如何控制痛风、阻止痛风发作，是医患和全社会共同关心的话题。
尿酸钠的溶解度与温度有关，因此痛风也有明显的季节性，多发生在春夏和秋冬季节交替之时，这与气温、气压及湿度改变有关，其中气温变化占主要因素。
近期我国迎来大幅度的降温，如何阻止或应对痛风发作呢？
2018 版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议（点击阅读），将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状 MSU 晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎急性发作期及发作间期、慢性痛风石病变期）。阻止痛风发作，根据痛风 3 个时期的不同特点实施不同的策略。
01 痛风急性发作期，尽快缓解疼痛
治疗目的是尽快缓解疼痛，缩短疼痛持续时间，防止疼痛迁延
在痛风急性发作没有得到有效控制前，任何控制潜在的高尿酸血症的治疗通常是禁忌的；但痛风发作前已经使用的降尿酸药物可以继续使用观察。
通过评估，如果本次的痛风发作可能是由于调整降尿酸药物的剂量后所触发的，则要把降尿酸药物的剂量恢复到调整治疗前的剂量，因为不恰当的调整降尿酸药物的剂量是不少患者痛风反反复复发作的重要原因之一。
常使用的缓解痛风疼痛的药物包括: 非甾体抗炎药、皮质醇、秋水仙碱 3 类。
药物盘点 1.0
「非甾体抗炎药」
非甾体抗炎药（NSAIDS）是全世界最广泛用于治疗急性痛风发作的疼痛和炎症的有效药物，大多数患者都可以安全地使用这些药物。
作为一个重要的抗炎止痛药类别，如果为了尽可能快速和安全地控制痛风发作 (达到稳定状态需要 5 个半衰期)，应考虑使用半衰期较短的 NSAIDS (如酮洛芬、布洛芬或双氯芬酸)。
治疗起步时，应使用 NSAIDS 的常用剂量，并根据患者的反应在大约 10 ~ 14 天内逐渐减少。
存在胃肠道风险或年龄超过 51 岁的患者，在使用非选择性 NSAIDS 时应可考虑使用米索前列醇同时进行胃保护，或考虑使用 COX-2 特异性 NSAIDS，同时要观察药物对胃肠道的影响。
如果有活动性上消化道出血性疾病，此类药物禁用。
尽管 NSAIDs 对疼痛的治疗效果往往是患者特有的自我感受，事实上，痛风患者常常选择萘普生和吲哚美辛。然而，选择 NSAIDS 与其说是科学问题，不如说是习惯问题。
一些补充
常用的非甾体抗炎药物见下表
「萘普生」萘普生用于缓解轻度至中度疼痛。它通过降低环氧合酶的活性进而降低前列腺素的合成, 来抑制炎症反应和疼痛。
「酮洛芬」用于缓解轻中度疼痛和炎症。小剂量用于年龄小的和老年患者以及患有肾脏或肝脏疾病的患者。个体使用剂量 > 75 mg/d 不会增加治疗效果。谨慎使用高剂量，并密切观察患者的反应。
「双氯芬酸钠」通过降低环氧合酶的活性来抑制前列腺素的合成，而环氧合酶反过来又会减少前列腺素前体的形成，有可能出现胃肠道不良反应。
「吲哚美辛」吲哚美辛是传统上最常用于治疗痛风急性炎症的 NSAIDS，尽管其他 NSAIDS 在这种情况下也有效。
「塞来昔布」是选择性 COX-2 抑制剂，有可能减轻炎症和疼痛，但胃肠道副作用的风险较低。有人认为这与单核细胞对尿酸盐晶体的反应诱发了单核细胞中 COX-2 的表达有关。
几项研究发现，选择性 COX-2 抑制剂在治疗急性痛风性关节炎方面与其他非选择性 NSAIDS 相当。然而，缓解痛风的疼痛，塞来昔布需要较高的剂量，才与吲哚美辛在急性痛风中的作用相当。
选择性 COX-2 抑制剂可能增加心脏病、心衰的风险，由于这个原因，这类药物中的罗非昔布已被从美国市场上撤下。塞来昔布一直在接受加速心脏病相关风险的调查。
虽然近期研究发现，该风险似乎与每天 2 次摄入 200 mg 有关，但与每天 1 次摄入 400 mg 无关。
但为了安全起见，医生们对有心脏病的患者选用选择性 COX-2 抑制剂已经很谨慎了。
「秋水仙碱」
现在比以前更少用于急性痛风的治疗。
秋水仙碱抑制微管，因此可能抑制中性粒细胞的移动性、趋化性及吞噬作用，它也可能抑制前列腺素的生成。以往，给予秋水仙碱直到出现呕吐或腹泻的传统治疗方法是不合适的，也不可取，实际上，这些是秋水仙碱的中毒表现。
如果在痛风的急性期选择秋水仙碱治疗，推荐在痛风发作的第 1 天内就开始使用，首次口服 1.0 mg，1 小时后服用 0.5 mg，24 小时内可再用 0.5 mg。
第 2 日后每日 2 次，每次 0.5 mg，1 日剂量不超过 2 mg 的情况下，很少出现恶心、呕吐、腹部不适的不良反应。
「糖皮质激素」
在我国主要用于急性痛风发作伴有全身症状（如发热、头痛、周身乏力），或使用秋水仙碱、非甾体抗炎药无效或有使用禁忌，或肾功能不全的患者。
成人一般推荐每次服用泼尼松 10 ~ 15 mg，每日 2 次，连续用药 5 ~ 10 d 停药，或用药 2 ~ 5 d 后逐渐减量，总疗程 7 ~ 10 d，不宜长期使用。
若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差时，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但用药前需排除关节感染，并避免短期内反复注射。
应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。
若痛风急性发作控制 3 天后，疼痛缓解仍不明显，可以考虑药物联合治疗：秋水仙碱加 NSAIDS、口服皮质类固醇加秋水仙碱、关节内类固醇加秋水仙碱或 NSAIDS。
02 痛风发作间期，患教要做好
给患者提供预防措施，阻止急性发作
「避免着凉」着凉是凌晨痛风发作的常见原因。
要注意膝关节、手、足末端的保温，夜间睡眠时不要踹被，也可以穿袜子、戴手套睡觉，或者睡觉时胳膊腿裹一个薄被单，阻止痛风发作。
「低嘌呤饮食，禁酒」虽然食物来源的尿酸仅占人体尿酸总量的 20%，减少食物嘌呤入量对降低血尿酸的贡献并不大。
但大量摄入高嘌呤饮食，会导致血尿酸水平短期、瞬间的急剧波动升高，血尿酸水平的这种波动常常触发痛风。
限制高嘌呤食物的摄入，短期来说有利于阻止痛风发作，长期的效果是有利于清除体内的尿酸储存。
植物蔬菜类的嘌呤对人高尿酸血症及痛风的影响有限，很小。
作者提供
「严格限制高果糖甜饮料」果糖在肝脏可以转化为嘌呤，代谢为尿酸，果糖的升尿酸作用很强，果糖类甜饮料可以诱发痛风，但一直以来被人们低估。
果糖已经实现了工业化生产，是甜度很高、口感极好、价格低廉的甜味剂，目前市场上的甜饮料所用的增甜剂几乎都是果糖，痛风患者要慎用。
「避免脱水、过度运动、运动时的关节肌肉损伤、快速减肥」这些因素会导致血尿酸的快速波动升高或引起关节肌肉的急性无菌性炎症，诱发痛风发作。
不少痛风患者都是在快速减肥、爬山、长跑后痛风发作，值得大家重视。
「遵从医嘱使用降尿酸药」避免血尿酸水平的大波动，阻止痛风发作
据统计，有相当部分的痛风患者治疗依从性差，用药时断时续，用药剂量忽高忽低，这部分患者的血尿酸波动大，痛风发作频繁。
血尿酸的大幅度波动是触发痛风患者痛风发作的常见原因之一。
适度锻炼、控制体重，不但能阻止痛风的发作，还能降低痛风共患病，如糖尿病、高血压、心脑血管病的发病风险，有助于痛风和共患病的治疗达标。
03 高尿酸血症、慢性痛风石病变期以及发作间期
降低体内的尿酸储存，既能永久地阻止痛风性关节炎的发作，又能清除尿酸盐晶体在组织的沉积，消融体表及深部的痛风石。
~这些值不要记混呀~
痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸 < 360 μmol/L，并长期维持。
若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸 < 300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，再将治疗目标改为血尿酸 < 360 μmol/L，并长期维持。
对于无症状的高尿酸血症患者，血尿酸 > 540 μmol/L, 应开始降尿酸治疗。
如果合并心脑肾相关疾病的患者，血尿酸 > 480 μmol/L, 应开始降尿酸治疗。
如果有痛风关节炎发作，血尿酸 > 420 μmol/L, 就应该降尿酸治疗。
因人体中正常范围的尿酸有其重要的抗氧化的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于 180 μmol/L。
由于 90% 以上的痛风病因不明，痛风的遗传度达 63% 以上，因此，大多数痛风患者，都需要长期的生活方式干预。
如果生活方式干预的基础上，痛风的治疗仍不达标，就需要坚持长期用药治疗，目前我国常用的降低尿酸的药物主要有 3 个，别嘌醇、苯溴马隆、非布司他。
药物盘点 2.0
「别嘌醇」
黄嘌呤氧化酶抑制剂，嘌呤碱基类似物，是竞争性黄嘌呤氧化酶抑制剂。抑制尿酸的生成，作为一线治疗选择。
成人初始剂量 50 mg/d，每 2 ~ 4 周左右监测血尿酸水平 1 次，未达标患者每次可递增 50 ~ 100 mg，最大剂量 600 mg/d，分 3 次服用。
肾功能不全患者需谨慎，eGFR 45 ~ 60 mL/min 者，起始剂量不超过 1.5 mg/d，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能；eGFR 15 ~ 45 mL/min 者推荐剂量为 50 ~ 100 mg/d；eGFR < 15 mL/min 者禁用。
由于 HLA-B * 5801 基因阳性与使用别嘌醇产生的严重不良反应密切相关，如 Steven-Johnson 或中毒性表皮坏死松解症等重症超敏反应药疹。
建议在有条件的地区，在应用别嘌醇前应进行基因检测，以减少严重药物不良反应的发生。
「非布司他」
是黄嘌呤氧化酶抑制剂，可阻止尿酸生成并降低升高的血清尿酸水平。是一种噻唑羧酸衍生物，属于非竞争性的特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂。
初始剂量 20 mg/d，每 4 周左右评估血尿酸水平，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量 80 mg/d。
轻中度肾功能不全（eGFR ≥ 30 mL/min）者无需调整剂量，重度肾功能不全（eGFR < 30 mL/min）者慎用。
基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病的痛风患者的心血管安全性（CARES）研究发现，非布司他可能造成合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险增加。
虽然目前尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。
「苯溴马隆」
属于促进尿酸排出药，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收从而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。
成人起始剂量 25 mg/d，每 4 周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至 100 mg/d。
可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20 ~ 60 mL/min 者推荐剂量不超过 50 mg/d；eGFR < 20 mL/min 或尿酸性肾石症患者禁用。
对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液仍有争议，目前多数学者仍认为需要碱化尿液，维持尿液 pH 值在 6.2 ~ 6.9 的范围。
「其他降尿酸药物：尿酸酶」
适应症为：难治性痛风，常用的降尿酸治疗药物疗效不佳或存在禁忌证，血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高。
尿酸酶催化尿酸氧化成尿囊素，排出体外，从而降低血尿酸水平，尿囊素与尿酸不同，水溶性极佳，容易通过肾脏排泄，排泄快，不在体内蓄积。
尿酸酶目前国内未上市，不建议将其作为一线用药。
04进阶攻略
NO.1
所有痛风发作病人使用降尿酸药物治疗起始时，一定要从推荐的最小剂量开始，不要急于达标。
血尿酸水平越高的患者，起始治疗剂量越不要过大过猛。起始剂量过大，会造成血尿酸下降幅度过大，血尿酸波动大，触发痛风发作。
这正是一部分痛风病人拒绝降尿酸治疗达标的原因 —— 一吃医生开的降尿酸药就痛风发作。
为了阻止降尿酸治疗时的痛风爆发，建议：
在开始降尿酸治疗的最初 6 个月，使用降尿酸药物的同时，口服小剂量秋水仙碱（0.5 mg/d）或小剂量吲哚美辛（25 mg/d）或小剂量泼尼松（5 mg/d），预防痛风发作。
NO.2
痛风患者同时患高血压时，建议首先使用同时有降尿酸作用的血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 氯沙坦或氨氯地平作为降压药。
痛风患者同时合并高甘油三脂血症时，建议选择同时有降尿酸作用的调酯药非诺贝特治疗。
如果痛风患者同时合并高胆固醇血症，首选选择同时有降尿酸和降胆固醇作用的辛伐他丁或阿托伐他汀治疗。
治疗 4 周后，根据监测的尿酸、胆固醇、甘油三酯、血压的达标情况再做调整。
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痛风与高尿酸血症详细的诊断、治疗、预后知识
编辑 | 琦敏、戴冬君题图 | 站酷海洛
投稿 | daidongjun@dxy.cn
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