氯吡格雷是第二代 ADP 受体拮抗剂，为前体药物，口服后经肝脏细胞色素 P450 酶 CYP2C19、3A4 两步代谢转化为活性代谢产物，选择性不可逆阻断血小板膜 ADP 受体而发挥抗血小板作用。
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漏服怎么办？
如果没超过常规服药时间 12 小时，立即补服 1 次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；
如果超过常规服药时间 12 小时，在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍。
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氯吡格雷负荷剂量何时能起效？
急诊介入患者可术前口服氯吡格雷负荷剂量 300 ~ 600 mg，口服负荷剂量 300 mg 后 6 小时可起效，如果口服剂量 600 mg，2 小时后即可获得足够的抗血小板作用。
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急性心肌梗死患者氯吡格雷如何选择负荷量？
年龄 < 75 岁负荷量为 600 mg，年龄 ≥ 75 岁负荷量为 300 mg。
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STEMI 静脉溶栓患者如何选择氯吡格雷剂量？
如年龄 < 75 岁，建议在阿司匹林基础上给予氯吡格雷（300 mg 负荷剂量，维持剂量 75 mg qd），维持 12 个月；
如年龄 ≥ 75 岁，则使用氯吡格雷首次剂量 75 mg，并维持 75 mg qd 治疗 12 个月。
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服用氯吡格雷患者停药多久可行外科手术？
每天予氯吡格雷 75 mg 维持治疗，抑制 ADP 诱导血小板聚集的作用在 3 ~ 7 天达到稳态，血小板聚集的平均抑制水平维持在 40 ~ 60%。治疗终止后一般约在 5 天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线。
因此，行外科手术停氯吡格雷至少 5 天。
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氯吡格雷常见不良反应？
皮疹（4%）、腹泻（5%）、腹痛（6%）、消化不良（5%）、颅内出血（0.4%）、消化道出血（2%）、严重粒细胞减少（0.04%）。
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血小板计数低于多少不建议应用抗血小板药物？
若 ACS 患者血小板计数低于 30 × 10^9/L，不建议继续抗血小板治疗，应该积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的疗效和安全性。
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抗血小板药物致出血，病情稳定后多久可恢复抗血小板药物？
一般 3 ~ 5 d 后恢复 P2Y12 受体抑制剂，5 ~ 7 d 后恢复阿司匹林
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氯吡格雷与替格瑞洛怎么转换？
图源：《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》
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是否需要常规进行血小板功能和基因分型检测？
根据 CYP2C19 的不同基因型表现，患者人群可分为超快、快速、中间和慢代谢型。
约 18 ~ 45% 的人群为中间代谢型，2 ~ 15% 为慢代谢型，这两型均与氯吡格雷低反应性显著相关。
而在亚洲，中间和慢代谢型的患者比例分别达到了约 50% 和 13 ~ 23%，远高于欧美国家。因此，国人易出现氯吡格雷抵抗。
但根据《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》，目前证据尚不支持常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。
但是在特定的情况下，比如具备高缺血风险因素（如 ACS、多支弥漫病变合并糖尿病、≥ 3 个支架植入、分叉病变植入 2 个支架、支架总长度 > 60 mm、慢性完全闭塞病变 PCI、既往足够抗血小板治疗下出现支架内血栓）的患者可以进行血小板功能指导的 DAPT 升阶治疗。
高出血风险患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、贫血、双通路抗栓治疗过程中出现临床有意义的出血）可以进行血小板功能和基因分型检测指导的 DAPT 降阶治疗。
首发：心血管时间
作者介绍：王怀强 河北省人民医院主治医师
策划：ly
投稿：daidongjun@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1. SabatineMS, CannonCP, GibsonCM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation[J]. N Engl J Med, 2005, 352(12): 1179-1189. DOI: 10.1056/NEJMoa050522.
2. ChenZM, JiangLX, ChenYP, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45, 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2005, 366(9497): 1607-1621. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67660-X.
3. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 [J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(4): 255-266. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.04.003.
4. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 (2012 更新版)[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(3): 264-270. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.
5. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华医学会心血管病学分会介入学组中华心血管病杂志编辑委员会. 替格瑞洛临床应用中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2016;44(2):112-120. doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.02.007.
