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主任最近出门诊期间接诊到一位甲减的患者，出现有胫前粘液性水肿症状及体征：
▲拍照截图
胫前粘液性水肿（PM）又称甲状腺毒性黏蛋白沉积症。其特点为胫前出现界限明显的坚实水肿性斑块或结节，常伴有甲状腺毒症。而胫前粘液性水肿多发生于 Graves 病（点击可免费查看）患者，也可发生在桥本甲状腺炎或原发性甲状腺功能减退或甲状腺术后患者。PM 也是唯一一种非凹陷性水肿。
发病机制及原因
关于胫前粘液性水肿，其发生的及转归与甲状腺功能并无完全直接的关系。纠正甲状腺功能异常不一定会缓解 PM 的症状，有些患者在甲亢治疗后 PM 皮损反而会加重。也有文献报道，PM 可在碘 131 放射治疗后发病或复发。
PM 的发病机制暂不明确，一般认为与自身抗体介导的免疫反应相关，几乎所有 PM 患者血清中都存在 TSH 受体抗体。而胫前、眼眶及足背部的成纤维细胞可表达 TSH 受体，受体抗体相结合从而发生自身免疫反应。
但也有部分证据表明胰岛素样生长因子-1（IGF-1）受体可能也参与了发病过程。但 TSH 受体亦或者是 IGF-1 主导仍未定论。甚至有少许学者认为好发部位处因某些外伤因素，导致纤维细胞增殖分泌大量的透明质酸沉积。
好发部位及分型
PM 好发于胫前、眼眶及足背部，临床表现主要为胫前弥漫性水肿性斑块，压之无凹陷，表面皮肤紧张发亮，毛囊口扩大呈橘皮样变。
依据皮损可分为：
注：其中以局限型最为常见，通常表现为局部的暗红色斑块，有的表现为色素沉着，部分患者皮损处常合并多汗症。
治疗
胫前粘液性水肿是 Graves 病少见的甲状腺外病变表现。少部分患者可能既往无甲亢病史也可能为甲减，几乎所有患者都伴有眼病。病变所涉及的免疫机制与眼病相类似。
维持正常的甲状腺功能、避免外伤、戒烟、减轻体重可能在一定程度上起预防作用。推荐的治疗方法包括病变内注射糖皮质激素或局部外用糖皮质激素软膏。然而由于该病发病率低，目前相关临床试验开展较少，尚需要更多的研究评估两种方法的远期疗效。
拓展：临床中如何诊治甲减
既然这是一位原发性甲减的患者，那么临床中该如何诊治纠正甲减呢？
（1）甲减的分类 
（2）诊断思路
指南虽然未推荐普通人群进行甲减常规筛查，但仍建议甲减高危人群如患有自身免疫性疾病、血脂紊乱等人群中进行甲减的筛查。
建议将血清 TSH、游离 T4（FT4）、总 T4（TT4）作为诊断原发性甲减的一线指标。
考虑到 TT4 受较多因素如妊娠及肝病的影响而波动较大 ，若条件允许，诊断时可考虑检测 FT4 而不是 TT4。 故怀疑甲减的初诊患者可以考虑 TSH 和 FT4 的联合检测，如果 TSH 和 /( 或 )FT4 有异常，再进一步进行甲状腺自身抗体、垂体磁共振等检查以进一步明确甲减的原因。
甲减的诊断标准
注：TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb 甲状腺球蛋白抗体；TRH 促甲状腺激素释放激素
甲减的诊断流程
图源：作者结合文献制作
（3）如何治疗
原发性甲减的治疗目标
临床原发性甲减的治疗目标是甲减的症状及体征消失，血清 TSH 以及 TT4、FT4 水平维持在正常范围内。药物选择治疗量上需要根据不同的甲减病因及患者具体情况制定个体化的 TSH 控制目标。
治疗甲减的药物主要是甲状腺激素类， 首选左甲状腺素（L⁃T4）单药替代治疗，多需终生服药。
首选药物及指征
Ø 优甲乐
常用的 L-T4 药物优甲乐辅料中含有乳糖，所以对乳糖不耐受患者慎用或禁用，否则可能出现乳糖不耐受的症状如腹泻、腹痛等。此时可以考虑换用不含乳糖的其他 L-T4 药物。
优甲乐使用人群及剂量调整
L-T4 每天服药 1 次，早餐前 30 ～ 60 min 服用，或睡前服用。与一些特殊药物如铁剂、钙剂等和食物如豆制品等的服用间隔应 > 4 h，以免影响 L-T4 的吸收和代谢。
L-T4 治疗剂量
L-T4 替代治疗后 4 ～ 8 周监测血清 TSH，达标后，每 6 ～ 12 个月复查 1 次，或根据临床需要决定监测频率。
原发性甲减根据 TSH 水平调整 L-T4 剂量，个体化调整。中枢性甲减依据 FT4、TT4 水平，而非 TSH 调整治疗剂量。替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。
注：一般而言，胃肠道对 L-T4 吸收从最好到最差的顺序是早餐前 1 h、睡前、早餐前 30 min、餐时。
Ø 干甲状腺片
干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含 T3 量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物（结合上表）。
甲状腺片 30 ～ 40 mg 约相当于 L-T4 50 μg，L-T3 25 μg。且干甲状腺片是猪甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和 T3 超生理剂量，已很少使用。
干甲状腺片使用人群
注：老年人对甲状腺激素较敏感，60 岁以上者替代量比年轻人约低 25%。
Ø 三碘甲状腺原氨酸钠
常用于粘液性水肿及其它严重甲状腺功能不足状态，还可用作甲状腺功能的诊断药，是粘液性水肿的治疗首选药物。
三碘甲状腺原氨酸抑制试验
用于对摄碘率高的病人作鉴别诊断。
方法是：1 日口服 60 ～ 100 μg，分 3 次服用，共 6 日，重复作放射性同位素碘摄碘试验，正常人及单纯性甲状腺肿者摄碘率受抑制数值超过服本品前基数的 50% 以上，而甲状腺功能亢进者受抑制的数值低于 50%。
成人使用剂量：成人开始时，1 日 10 ～ 20 μg，分 2 ～ 3 次口服，以后逐渐增加至 1 日 80 ～ 100 μg 止｡
注：由于目前缺乏三碘甲状腺原氨酸（L-T3）单药治疗长期效果，尤其是骨代谢和整体安全性评价方面的临床资料，而且三碘甲状腺原氨酸替代治疗的剂量较难掌握。因此指南不推荐单独应用三碘甲状腺原氨酸作为甲减的替代治疗药物。
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策划 | 戴冬君
投稿地址 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献
1. 骆月，刘凡，万静等，胫前粘液性水肿 1 例 ［J］ 皮肤性病诊疗学杂志 2. 李连喜 .2017 年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读 .3. 中华全科医师杂志 2019 年 11 月第 18 卷第 11 期 4. 医药卫生科技 · 内分泌腺及全身性疾病《名医》,2019 年.09 期 5. 实用医院临床杂志 2014 年 1 月第 11 卷第 1 期 6. 中华全科医师杂志 2021 年 5 月第 20 卷第 5 期 7. 左旋三碘甲状腺原氨酸钠、优甲乐，甲状腺素片药物说明书
