案例再现
请看来自于论坛站友的病例分享：
基本资料：患者，男性，52 岁。确诊鼻咽癌 2 月余，要求放化疗入院。
入院诊断：1. 鼻咽癌 cT3N0M0 Ⅲ期 2. 恶性肿瘤放射治疗。
发生经过：患者 2021-11-16 予行化疗，方案为 0.9% 氯化钠注射液 250 mL+尼妥珠单抗 200 mg 静滴。10:40 开始经 PICC 导管输注，滴速 60 滴/min。11:20 患者出现头晕，出冷汗，感恶心，即测血糖 5.7 mmol/L，血压 90/60 mmHg。
处理经过：
暂停尼妥珠单抗针，予地塞米松 5 mg 静推，盐酸托烷司琼注射液静滴，林格氏液静滴补液，西比灵口服。
12:00 患者突然出现畏寒、寒战，全身发抖，测体温 38.1℃，予心电监护，急查血常规、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、D-二聚体、血培养、PCT，予哌拉西林钠他唑巴坦钠针 4.5 g 抗炎对症治疗，人粒细胞刺激因子 150 μg 对症治疗。
检验检查：PCT、CRP、D-二聚体升高，白细胞及中性粒细胞偏低，心肌酶谱及肝肾功能、电解质未见明显异常，血培养正常。
病例讨论
该患者入院后行鼻咽癌根治性放疗，尼妥珠单抗同步靶向治疗。患者在首次输注尼妥珠单抗约数分钟后出现恶心呕吐、胸闷等不适，经停药、吸氧、激素等对症治疗后，又出现发热、血压下降等症状。当时考虑：输液反应？药物不良反应？感染？
经过抗感染、升白细胞、营养支持等对症支持治疗后，体温恢复正常，后续未再使用尼妥珠单抗治疗。
通过查阅文献及药物说明书，结合发生经过及检验检查，考虑为尼妥珠单抗所致药物不良反应。
对该病例的药物不良反应报告分析如下：
用药与不良反应的出现有无合理的时间关系：有；
反应是否符合该药已知的不良反应类型：已知；
停药或减量后，反应是否消失或减轻：是；
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应：未再使用；
反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释：否。
不良反应知多少
尼妥珠单抗的靶向分子-EGFR，EGFR 也叫 HER1，是一种糖蛋白受体，是 HER 家族的四成员之一。它可以表达或过度表达与正常上皮或上皮性癌组织细胞，如非小细胞肺癌，结肠癌、前例腺癌等。
在中国进行的晚期鼻咽癌 II 期临床试验中，共有 137 例晚期鼻咽癌患者入组，试验组 70 例用药，尼妥珠单抗注射液每周给药 1 次，每次 100 mg，共 8 周。
与尼妥珠单抗相关的不良反应主要表现为轻度发热、血压下降、恶心、头晕、皮疹，见表 1：
表 1 与药物相关的不良反应发生率
文献报道的与药物相关的常见不良反应见表 2，其中 I、II 级不良反应占多数，均可自行缓解或使用常规剂量的镇痛药和/或抗组胺药对症治疗，未见皮疹和其它皮肤毒性的报告。
表 2 常见不良反应发生率
为保证用药安全，以下几点提醒大家注意：
尼妥珠单抗首次给药时应在具有同类药品使用经验的临床医师指导下使用，并具备相应抢救措施。
冻融后抗体的大部分活性丧失，故尼妥珠单抗在储存和运输过程中严禁冷冻。
尼妥珠单抗稀释于生理盐水后，在 2℃-8℃ 可保持稳定 12 小时，在室温下可保持稳定 8 小时。如稀释后储存超过上述时间，不宜使用。
知识链接
当患者输液期间突然出现发热、畏寒/寒战等症状时，临床医生往往需要考虑患者到底是疾病因素所致发热，还是药物不良反应/输液反应，或者是留置中央静脉导管所致的血流感染等问题。
接下来，我们来讨论输液反应、药物不良反应与导管相关血流感染之间的几个定义及关系。
不良反应
按照 WHO 国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。
《新编药物学》第 17 版教材中指出，药物不良反应包括副作用、变态反应、毒性反应、药物的「三致」（致畸、致癌、致突变）、菌群失调、药物依懒性等。
输液反应
输液反应是临床使用静脉制剂时引起的与输液相关的不良反应的总称，为临床常见药品不良反应 ( ADR) ，包括热原反应、过敏反应、热原样反应、菌污染反应等。
《基础护理学》第 6 版教材中，常见的输液反应包括发热反应、循环负荷过重反应、静脉炎、空气栓塞等。其中发热反应是因输入致热物质引起。
从以上定义中可见，药物不良反应包括了输液反应。
中央导管相关血流感染
中央导管相关血流感染（CLABSI）指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管 48 小时内发生的原发性，且与其他部位存在的感染无关的血流感染。美国疾病预防与控制中心（CDC）从 2008 年启用此定义为导管相关血流感染的监测定义。
CLABSI 的诊断标准
疑似诊断标准：中央导管或脐带导管 (儿童) 留置 2 天以上后，且至少满足以下一类诊断标准:
实验室诊断 CLABSI：中央导管或脐带导管 (儿童) 留置 2 天以上后，且至少满足以下一类诊断标准：
注意：「不同时刻采集的两个或多个血培养」指的是所收集的血液，至少有 2 次抽血是在 2 日内进行。比如两次抽血分别在星期一和星期二，或星期二和星期三是允许的。但是 2 次抽血分别在星期一和星期四，就超过了间隔时间，不符合诊断标准。并且每次抽血至少各有 1 瓶血培养出相同的皮肤常见共生菌。
策划：GoEun，梅浙
投稿及合作：yinqihang@dxy.cn
题图来源：站酷海洛 PLUS
参考文献
1. 彭月，向志碧. 尼妥珠单抗在鼻咽癌治疗中的研究进展. 肿瘤预防与治疗，2020，33（7）.
2. 韩艳茹，于洪江. 尼妥珠单抗的研究进展. 世界最新医学信息文摘，2017，17（101）.
3. 朱蕊. 西妥昔单抗致输液反应的预防治疗进展. 中国处方药，2019,19（5）.
4. 赵云洁，司继刚，等. 基于我省药品不良反应报告探讨输液反应影响因素及临床表现. 中国药业，2021，30（18）.
5. 蔡虻，高凤莉，主编. 导管相关感染防控最佳护理实践专家共识. 北京：人民卫生出版社，2018
