病例回顾
55 岁男性，既往体健，因发热咳嗽 3 天入院。
患者 3 天前发热，热峰 40 ℃，伴干咳、胸闷、乏力与反应迟钝、小便失禁。
查体：体温 36.0 ℃，血压 105/56 mmHg，R 35 次/分，指脉氧 92%（面罩无创通气中，氧浓度 60%），嗜睡，呼之能应，两肺湿罗音，心率 90 次/分，律齐，无杂音，下肢无浮肿。
实验室检查：
血常规：WBC 4.05 × 109/L，N% 85.4%，淋巴细胞计数 0.38 ×109/L，CRP > 220 mg/L，PCT 14.99 ng/mL ；
血生化：AST 283 U/L，ALT 91 U/L，LDH > 2150 U/L，BUN 15 mmol/L ，Cr 295 μmol/L，Na+132.7 mmol/L；
血气分析：PH 7.37，PaO266 mmHg（FiO2 60%），PaCO256 mmHg；
新冠核酸检测（-）、流感检测（-）；
胸部 CT：示左肺上叶与右肺中叶炎症。
诊断：重症社区获得性肺炎、呼吸衰竭。
后因氧合持续恶化，急诊气管插管机械通气后收入呼吸科。
当时值班医生分析认为重症社区获得性肺炎（SCAP）病情危重，死亡率高，用碳青霉烯类联合万古霉素 / 利奈唑胺，「王牌 + 王牌」组合重拳猛击，广谱覆盖耐药革兰阴性菌与耐药革兰阳性菌（包括 MRSA），大包围合情合理，所以选择了亚胺培南 / 西司他丁 + 万古霉素经验性抗菌治疗。
问：以上方案是否合理？
答：不合理，理由依据如下：
指南推荐
>>中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版) [1]：
对于需要入住 ICU 的无基础病青壮年罹患重症 CAP 的患者，推荐青霉素类 / 酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年然或有基础病患者推荐联合用药（II B）。
中国指南对 SCAP 进一步分层：
# 无基础病的青壮年可选择包括厄他培南的 β-内酰胺类联合大环内酯方案，或者单用呼吸喹诺酮类；
# 有基础疾病或老年人则有推荐厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯或呼吸喹诺酮（表 1）。（注：厄他培南是比较另类的碳青酶烯类，抗菌谱较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌的抗菌作用较差，但半衰期较长，可 qd 使用，较为方便。）
表 1 SCAP 的初始经验性抗感染药物选择 
此患者属于无基础疾病的青壮年，指南未推荐亚胺培南 / 西司他丁，也没有推荐万古霉素或利奈唑胺等抗 MRSA 药物。
>>2019 ATS/IDSA临床实践指南：成人社区获得性肺炎的诊断和治疗[2]：
SCAP 方案：β-内酰胺类 + 大环内酯类或 β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类（表 2）
表 2 社区获得性肺炎标准治疗方案 
美国指南只是笼统的推荐了 β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢类与碳青酶烯类等），也未推荐常规覆盖 MRSA，使用万古霉素或利奈唑胺。
「王牌组合方案」的不足之处
一． 过度治疗
碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具有很强的抗菌活性。
年龄 ≥ 65 岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院 CAP 患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产 ESBL 菌感染风险（有产 ESBL 菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等），高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南等（III B）[1]。
2018 年国家卫健委发布的《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》[3] 要求多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征，而本患者为无基础疾病的青壮年，耐药菌感染风险不高。
细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战，是各国社会广泛关注的世界性问题。临床不合理使用碳青霉烯类等抗生素可导致细菌耐药性增加，所以有必要严格掌握抗菌药物，特别是碳青霉烯类等特殊级抗菌药物的临床应用适应证，以延缓耐药菌的上升趋势。
目前比较棘手的耐药菌是耐碳青酶烯的肺炎克雷伯菌（CRKP），CRKP 感染治疗困难，死亡率较高，有诸多研究发现，先前碳青酶烯类暴露是 CRKP 感染的重要危险因素之一 [4]。
我国社区获得性耐药甲西林金葡菌（CA-MRSA）并不多见，存在过度用药的情况 [5]。社区金葡菌肺炎并不多见，一般见于流感病毒性肺炎后，此类患者可考虑覆盖 MRSA。
二． 非典型病原体未覆盖
SCAP 重要的病原体还有军团菌、衣原体，治疗药物为大环内酯类（阿奇霉素等）、四环素类（多西环素、米诺环素）与喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星），而碳青酶烯类 + 万古霉素 / 利奈唑胺这个王牌组合貌似很强大，但却是无效的。所以这个王牌组合方案属于过而不及，既存在过度治疗，又存在治疗不足，不应常规使用。（我国阿奇霉素对肺炎支原体耐药率较高，为何 SCAP 还推荐联合阿奇霉素？主要原因是肺炎支原体肺炎是自限性疾病，重症肺炎很罕见）
后续随访
此患者入院初始予经验性的亚胺培南 / 西司他丁 + 万古霉素抗菌治疗，但是仍持续高热，氧合情况无好转，第 5 天肺泡灌洗液报嗜肺军团菌检出，病原学诊断：军团菌肺炎，遂切换为阿奇霉素抗菌治疗，患者病情好转，体温渐正常，最终脱机拔管，顺利出院。
总结
1. 重症肺炎不等同于耐药菌感染，不必常规使用碳青霉烯类、万古霉素 / 利奈唑胺等针对耐药菌的抗生素；
2. SCAP 首选 β-内酰胺类联合阿奇霉素 / 呼吸喹诺酮类，老年人或有基础疾病存在耐药菌风险者可考虑使用碳青酶烯类；
3. CA-MRSA 罕见，不宜常规使用万古霉素或利奈唑胺；
4. 规范诊治与合理使用抗菌药物以降低 SCAP 的死亡率，减缓细菌耐药性的上升。
排版：美超
题图：站酷海洛
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253-279 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.
2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
3. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201809/95f65ca473b44746b24590e94468b8ff.shtml.
4. Hsu J-Y, Chuang Y-C, Wang J-T, Chen Y-C, Hsieh S-M. Healthcare-associated carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: Risk factors, mortality, and antimicrobial susceptibility, 2017-2019. J Formos Med Assoc 2021;120:1994–2002. doi: 10.1016/j.jfma.2021.04.014.
5. 刘健, 张静, 程齐俭, 等. 上海地区医师对社区获得性肺炎诊治认知现状的问卷调查 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2018,41 (4): 288-295. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.008. 2018.
