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《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6): 409-443.
《青霉素皮肤试验专家共识》中华医学杂志, 2017, 97(40): 3143-3146.
《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识》 广东省药学会.2008 年 10 月.
由于具有良好的有效性和安全性，哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦是临床抗感染治疗中名副其实的当家花旦，在各大医院因使用超量而被预警乃至临时停用的情况更是时有发生。然而，遗憾的是，由于抗菌谱相近，很多人会想当然用两者相互替代。那么，他们之间究竟有什么异同？
一、抗菌谱比较
两者的抗菌谱基本一致，对革兰氏阴性（G-）菌具有强大的抗菌活性，对部分革兰氏阳性（G+）菌有一定程度的抗菌活性。主要用于 G-菌感染或者病原菌不明确但经验认为 G-为主的感染，比如肺部、腹腔、胆道、泌尿生殖道感染。
不同之处主要体现在以下几个方面：
1. 两者对 G+ 菌的作用差别
哌拉西林为半合成青霉素，对 G+菌的作用与氨苄西林相似，对多数 G+球具有一定抗菌活性，对肠球菌有较好的抗菌活性。而头孢哌酮为第三代头孢菌素，对 G+菌的作用相对较弱，仅对溶血性链球菌和肺炎链球菌较为敏感，对肠球菌无效。
2. 两者对 G- 菌的作用差别
对不动杆菌作用的差别主要体现在酶抑制剂上。舒巴坦对不动杆菌有较好的抗菌活性，而他唑巴坦对不动杆菌的作用较弱。因此，对鲍曼不动杆菌等引起的感染，通常选择头孢哌酮舒巴坦而不选用哌拉西林他唑巴坦。
此外，对嗜麦芽窄食单胞菌的活性具有较大差异。头孢哌酮舒巴坦的作用较强，而哌拉西林他唑巴坦作用较弱或无作用。尽管《国家抗微生物治疗指南（第 2 版）》中两者对嗜麦芽窄食单胞菌的活性菌标注为「±」，意为敏感或耐药不确定，但国内的相关指南中均推荐头孢哌酮舒巴坦作为可选药物之一，而不是哌拉西林他唑巴坦钠。
3. 两者的抗菌谱比较见下表 
注：内容节选自 β‐ 内酰胺类抗生素/β‐ 内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020 年版）；作用强度，+++：很强作用，++：较强作用，+：有作用，-：无作用。
二、药代动力学比较
哌拉西林和他唑巴坦广泛分布在组织和体液内，包括肠粘膜、胆囊、肺、女性生殖组织（子宫、卵巢和输卵管）、细胞间液和胆汁。
本品的平均组织浓度通常为血浆中浓度的 50% 至 100%，通过肾小球滤过和肾小管分泌经肾脏清除。68% 给药剂量的哌拉西林以原型药形式迅速经尿液排出。他唑巴坦及其代谢物主要经肾脏排泄清除。因此，对于泌尿系感染，本品较头孢哌酮舒巴坦更有优势，但对肾功能不全的患者，需注意剂量调整。
头孢哌酮和舒巴坦均能较好地分布到各组织和体液， 包括胆汁、胆囊、皮肤、阑尾、输卵管、卵巢、子宫和其他组织及体液中。
注射头孢哌酮/舒巴坦后，其中约 84% 的的舒巴坦和 25% 的头孢哌酮经肾脏排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄。因此，对于胆道感染，本品较派拉系统他唑巴坦更有优势，但对于胆道梗阻的患者，可能会影响排泄，应注意调整剂量；同时，对于肾功能不全的患者，应注意调整舒巴坦的剂量。
注：内容节选自《国家抗微生物指南》第 2 版；* 仅指哌拉西林，无他唑巴坦的相关数据；# 仅指哌拉西林，无舒巴坦的相关数据
三、不良反应比较
除了 β 内酰胺类抗生素共有的其他不良反应外，两者虽然有发生过敏反应的可能，但发生率有所差异。哌拉西林是半合成青霉素，使用前可进行青霉素皮肤过敏试验。
哌拉西林他唑巴坦的常见不良反应念珠菌感染、血小板减少、贫血等，少见的不良反应有白细胞减少甚至粒细胞缺乏、低钾血症、低血压、静脉炎、关节和肌肉疼痛等。临床使用时应适当关注。
头孢哌酮为头孢菌素类，由于发生过敏反应的几率低于青霉素类，对于使用前是否做皮试，目前国内的主流观点未达成一致意见。广东省药学会建议，如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。
头孢哌酮舒巴坦的常见不良反应有中性粒细胞、血小板减少，血红蛋白下降，肝酶升高等。另外需要注意的，与其他 β 内酰胺类抗生素不同，头孢哌酮可能会导致凝血功能障碍甚至诱发严重的出血，特别是与抗凝和抑制血小板的药物联合使用时。
广谱抗生素引起凝血功能障碍的原因在于抑制了肠道菌群，从而导致维生素 K 缺乏；而头孢哌酮由于主要通过胆道排泄，这种情况更易发生。此外，头孢哌酮结构中具有 N-甲基硫代四唑 (MTT) 基团，MTT 基团在体内代谢会消耗维生素 K，这也是头孢哌酮易于导致出血的另一重要原因。对于出血风险较高的人群，使用本品时需监测凝血功能，必要时补充维生素 K。
本文作者：襄阳市第一人民医院主管药师 张崇
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题图：站酷海洛
参考文献：
[1] 国家卫生计生委医政管理局 & 国家卫生计生委合理用药专家委员会. 国家抗微生物治疗指南（第 2 版），人民卫生出版社，2017 年 8 月.
[2] 编写专家组. β‐ 内酰胺类抗生素/β‐ 内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识. 中华医学杂志, 2020,100(10)：738-747.
[3] 杨宝峰, 陈建国主编.《药理学》. 人民卫生出版社, 第 9 版, 369-378.
[4] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6): 409-443.
[5] 国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会. 青霉素皮肤试验专家共识. 中华医学杂志, 2017, 97(40): 3143-3146.
[6] 广东省药学会. 头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识. 2008 年 10 月.
