他汀是重要的降脂药，但并非所有高胆固醇患者均可以使用。禁忌证包括孕妇或可能受孕的育龄女性、哺乳期、活动性肝病等。那么这些患者如何降胆固醇呢？
我们以育龄期女性这一人群为例，结合以下几个病例展开讨论。
病例 1
女性，29 岁，未婚，身高 168 cm，体重 56 kg，BMI 19.8 kg/m2，血压 98/68 mmHg，腰围 74 cm，空腹血糖，肝肾功能正常，无甲状腺功能减退等慢性疾病继发血脂异常，自诉既往未做过血脂化验。
本例 TC 7.62 > 7.2 mmol/L，LDL-C 5.53 > 4.9 mmol/L，根据 2019 EAS/ESC 血脂管理指南，2018 AHA/ACC 血脂管理指南及 2016 中国成人血脂异常防治指南，直接归类为缺血性心脑血管疾病高危人群.。
患者缺血性心脑血管疾病风险较普通人群增加 5 倍以上，应启动降胆固醇治疗，目标 LDL-C < 2.6 mmol/L，较基线水平下降 50% 以上。与患者充分沟通后，开始口服瑞舒伐他汀 10 mg/天。
4 ~ 6 周后复查血脂 [加做脂蛋白（a）]，如未达标，可他汀加量或联合依折麦布 10 mg/天，同时告知，如准备怀孕，应至少停药 4 ~ 12 周，待分娩结束及停止哺乳后再重启降胆固醇治疗。
重度原发性高胆固醇血症 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 由多基因遗传所致，刚好患者父母亲最近做过体检，血脂化验报告：
患者父亲 LDL-C，ApoB 升高，甘油三酯升高，由其脂蛋白（a）明显升高，根据 2019 ESC/EAS 血脂管理指南，当脂蛋白（a）≥ 430nmol/L 其终生心脑血管疾病风险等同于杂合子家族性高胆固醇血症，LDL-C 应 < 2.6 mmol/L。
嘱其父亲也开始口服瑞舒伐他汀 10 mg/天，目标 LDL-C < 2.6 mmol/L，Non-HDL-C < 3.4 mmol/L，ApoB < 1.0 g/L，甘油三酯 < 1.7 mmol/L，如同时合并其它危险因素（如糖尿病等），LDL-C 需降至 1.8 mmol/L 甚或 1.4 mmol/L 以下。
病例 2
女性，40 岁，平时喜食甜食，运动少，不吸烟饮酒，身高 157.5 cm，体重 77.4 kg，BMI 31.2 kg/m2，血压 100/70 mmHg，腰围 94 cm。
根据 2019 ESC/EAS 血脂管理指南，脂蛋白（a）≥ 1800 mg/L 或 430nmol/L，其终生心脑血管疾病风险等同于杂合子家族性高胆固醇血症，LDL-C 应 < 2.6 mmol/L，ApoB < 1.0 g/L，如合并其它危险因素，应降的更低。
注：脂蛋白（a）单位目前国际组织或指南建议采用 nmol/L 为单位，mg/L 与 nmol/之间无转换系数，如果以 mg/L 为单位，A 机构所得数值将低估本例患者风险 。
本例近期有怀孕计划，暂无法口服他汀及依折麦布，建议积极改善饮食习惯，减重，根据 2019 ESC/EAS 指南，可以考虑口服考来烯胺，服药期间需注意补充脂溶性维生素。
病例 3
本例女性（36 岁）本人血脂无异常，但其丈夫（36 岁）血脂明显升高，双方目前备孕中。
男方重度原发性高胆固醇血症，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，应启动降胆固醇治疗，目标 LDL-C < 2.6 mmol/L，较基线水平下降 50% 以上。
备孕中男性可以口服他汀么？
查阅阿托伐他汀及瑞舒伐他汀说明书，只有相关动物试验的研究资料，大剂量对某些动物精子参数产生影响，有文献报道阿托伐他汀影响正常成年男性精子参数4，瑞舒伐他汀引起 1 例无精症5，2019 AHA 他汀安全性及不良反应的科学声明提出，他汀对男女生殖能力无明显影响。
在与夫妻双方沟通后建议在女方受孕后男方开始口服他汀降胆固醇治疗。
总结
1. 血脂异常筛查
血脂异常与遗传因素直接相关，≥ 10 岁以上的青少年及 ≥ 20 岁以上的人群，应常规进行一次血脂检验，以便早期发现那些中-重度高胆固醇人群 （LDL-C ≥ 4.1 ~ 4.9 mmol/L），及时进行医学干预，由其父母亲有明显血脂异常，早发心血管疾病家族史。
对于 LDL-C ≥ 4.1 ~ 4.9 mmol/L 年龄 ≥ 20 岁以上的人群，应教育患者关注其兄弟姐妹，父母亲的血脂情况，有指征时及时降胆固醇治疗，血脂异常的老年人，心血管疾病风险往往高危。
2. 育龄期女性血脂管理
育龄女性，在充分避孕的情况下，可以口服他汀或联合依折麦布降胆固醇，如准备备孕，应至少停药 4 ~ 12 周，待分娩结束及停止哺乳后再重启降胆固醇治疗。
对于极高危人群，不能中断降脂治疗，如纯合子家族性高胆固醇血症人群，应充分告知可能的潜在风险，知情同意下使用他汀 + 依折麦布或联合 PCSK9 抑制剂降胆固醇。
2021-7-20 美国 FDA 要求药品说明书取消妊娠期禁止使用他汀类药物的最严厉警告（黑框警告），但仍建议大多数怀孕及哺乳期患者停用他汀类药物。
2019 AHA 他汀安全性及不良反应的科学声明指出，基于目前现有的研究数据，对于意外暴露于他汀的妊娠女性，胎儿发育异常的可能性极小，可以通过胎儿彩超等技术监测发育情况，直至妊娠结束。
依折麦布及 PCSK9 抑制剂药品说明书在妊娠及哺乳时均慎用，但是否致畸目前无充分证据。
对于无法中断降脂治疗，又不愿使用上述药物的女性，考来烯胺 + 定期血脂分离是目前唯一的降脂措施。
3. 育龄男性
目前没有充分证据证明他汀对男性生殖能力的影响，可根据患者的心血管风险分层及个人意愿，充分评估沟通后可以启动他汀降脂。
4. 脂蛋白（a）
高水平脂蛋白（a）是动脉粥样硬化心脑血管疾病及主动脉瓣钙化的独立危险因素，其数值高低 70 ~ 90% 以上受遗传基因调控，人种、饮食，运动等外界因素影响较小，即先天高脂蛋白（a）血症决定了未来高心血管疾病风险。
中国人中位脂蛋白（a）水平 16 nmol/L，每升高 50 nmol/L，缺血性心血管疾病风险增加 11%，临床工作中应重视高脂蛋白（a）在高 LDL-C 水平上的叠加风险，采取更加积极的降脂措施。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
