血脂的管理是缺血性脑血管病治疗过程中的一个重要环节，那么在不同发病时期血脂应该如何控制呢？本文根据最新《脑卒中防治血脂管理规范》梳理了脑梗死急性期、一级预防、二级预防、特殊人群等不同情况下血脂的合理控制范围。
1、缺血性脑卒中急性期
01. 发病前已服用他汀类药物调脂或者抗动脉粥样硬化治疗的缺血性脑卒中患者，在急性期继续服用。
02. 对于发病前未服用他汀类药物的缺血性脑卒中患者，推荐院内尽早启动他汀类药物治疗，但尚需更多的证据来支持。
2、缺血性脑卒中一级预防
01. 20 岁以上的成年人至少每 5 年测量 1 次空腹血脂，包括总胆固醇（TC）、 低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）测定。
40 岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，并评估 10 年动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD ）风险。
对于缺血性心血管病及缺血性脑卒中的高危人群，则应每 3～6 个月测定 1 次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或 24 小时内检测血脂。
02. 根据个体 ASCVD 危险程度，将降低 LDL-C 水平作为首要干预靶点，采取不同强度干预措施。
03. 对于 ASCVD 极高危者， 他汀治疗 LDL-C 目标值应 ＜ 1.8 mmol/L 或降低 ≥ 50%；高危者 LDL-C 目标值应 ＜ 2.6 mmol/L 或降低 50%；中危和低危者 LDL-C 目标值应 ＜ 3.4 mmol/L。
04. 临床调脂达标，强调所有个体要终生坚持心脏健康生活方式。药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。
他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。
05. 为评估 LDL-C 降低幅度及患者的依从性，应在启动他汀治疗或他汀剂量调整后 4～12 周复查血脂水平，此后必须 3～12 个月复查 1 次血脂。
3、缺血性脑卒中二级预防
01. 缺血性脑卒中的生活方式干预和调脂策略
1）缺血性脑卒中/TIA 患者无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式；
2）对于非心源性缺血性脑卒中/TIA 患者， 长期使用他汀类药物可以预防缺血性脑卒中/TIA 的复发；
3）患者一旦确诊为缺血性脑卒中/TIA，均属于 ASCVD 极高危人群，无论病因是否为动脉粥样硬化以及胆固醇水平是否正常，均建议使用他汀类药物治疗以降低血管性事件复发风险。
02. 缺血性脑卒中的调脂达标值
1）对于非心源性缺血性脑卒中/TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少脑卒中和心血管事件危险；
推荐 LDL-C 目标值 ＜ 1.8 mmol/L（70 mg/dL）或者至少降低 50%；如基线 LDL-C 已达到该目标值，仍需要使 LDL-C 进一步降低 30%。
2）临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合应用，可获得安全有效的调脂效果。
3）如果使用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C 水平仍 ≥ 70 mg/dL（1.8 mmol/L），加用前蛋白 PCSK9 抑制剂是合理的，但长期（＞ 3 年）使用的安全性尚未确定。
4、特殊人群血脂管理
01. 糖尿病
1）缺血性脑卒中合并糖尿病患者，无论其基线 LDL-C 水平如何，都应进行生活方式干预；
2）缺血性脑卒中合并糖尿病患者，无论其基线 LDL-C 水平如何，首选他汀降脂治疗，LDL-C 治疗目标值 ＜ 70 mg/dL（1.8 mmol/L）；
3）经中等强度他汀治疗后，LDL-C 仍未达标者，可使用其他类型调脂药物联合他汀治疗，实现 LDL-C 达标。
02. 肝脏疾病或肝功能异常
1）对于有肝炎、肝硬化或其他肝损伤病史的缺血性脑卒中患者，在评估其获益风险比的基础上可考虑使用他汀类药物，必要时可联合应用保肝药物。活动性肝脏疾病或转氨酶持续升高的患者应暂时停用他汀类药物。
2）药物治疗时必须监测肝功能和肌酶，如 AST/ALT 超过 3 倍正常上限应暂停给药，停药后每周复查肝功能，直至正常。当肝酶正常后可考虑重新试用小剂量原有他汀类药物或其他调脂药物。
5、总结
总之缺血性脑卒中血脂管理的最终目的是降低 ASCVD 的发生及复发风险。改善生活方式是药物调脂治疗的基础，他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。
将 LDL-C 作为首要干预靶点， 推荐中等强度他汀作为中国血脂异常人群的首选调脂药物；当基线水平低于控制目标，可以应用降低幅度作为监测目标。
他汀不耐受或胆固醇水平不达标者，或严重混合型血脂异常者应考虑调脂药物的联合应用，需注意药物相互作用、不良反应，同时结合患者生活习惯，定期监测，及时调整用药剂量或种类。
糖尿病、肝功能异常等特殊人群的血脂管理需结合疾病特点开展血脂个性化管理；提高患者治疗依从性，降低 ASCVD 风险，真正做到个体化血脂管理治疗、精准治疗。
指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师
策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版)[J]. 中国循环杂志,2016,31(10):937-950.
[2] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 [J]. 中华心血管病杂志,2007,35(05):390-419.
[3] 胡大一. 降低密度脂蛋白胆固醇是硬道理 [J]. 中华心血管病杂志,2015,43(01):3-4.
[4] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）[J]. 中国循环杂志,2016,31 (10)：937-953．
[5] SABATINE M S, GIUGLIANO R P, KEECHAC， et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease [J].N Engl J Med,2017,376(18)：1713-1722.
[6] Du H, Li X, Su N, et al. Proprotein Convertase Subtilisin/kexin 9 Inhibitors in Reducing Cardiovascular Outcomes: ASystematic Review and Meta-Analysis[J]. Heart, 2019 Mar6,pii:heartjnl-2019-314763.
[7] Flint A C, Kamel H, Navi B B, et aI. Statin Use During Ischemic Stroke Hospitalization is Strongly Associated with Improved Poststroke Survival[J]. Stroke,2012, 43:147-154．
[8] Blanco M, Nombela F, Castellanos M, et al., Statin Treatment Withdrawal in Ischemic Stroke: AControlled Randomized Study[J]. Neurology. 2007. 69(9): 904-10.
[9] 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中防治指导规范. 2021 年版.
