23 个内分泌科不合理用药案例,你有没有掉过坑?

2022-02-21 10:47 来源:丁香园 作者:
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作为内分泌科医师,药物是治疗的主要手段。开了无数处方的你,知道下面处方中存在的问题吗?以下内容包括糖尿病处方、甲状腺疾病处方、骨质疏松症处方、痛风处方四部分内容,让我们一起来看看那些年内分泌科常开的问题处方。

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糖尿病处方



01.  为磺胺过敏史的 2 型糖尿病患者开具格列美脲胶囊

解析:格列美脲由于含有与磺胺类药物相似的基团对氨基苯磺酰胺,说明书明确禁用于对磺胺类过敏患者。
建议:为患者更换其他不含磺胺基团的口服降糖药。


温馨提示:
对磺胺过敏患者还不宜服用以下药物:
降糖药物:甲苯磺丁脲氯磺丙脲、醋酸己脲、格列本脲格列吡嗪格列喹酮、格列波脲;
非甾体类抗炎药:塞来昔布罗非昔布
利尿药:氢氯噻嗪、氯噻酮、呋塞米托拉塞米螺内酯
碳酸酐酶抑制药:乙酰唑胺布林佐胺多佐胺
抗痛风药:丙磺舒

02.  为肠梗阻患者开具阿卡波糖

解析:阿卡波糖主要不良反应为胃肠胀气、腹胀、腹泻,禁用于患有 Roemheld 综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡等患者。
建议:将阿卡波糖更换为其他降糖药物,或停用阿卡波糖,调整以上药物剂量和频次,监测血糖水平。


03.  为 80 岁 2 型糖尿病患者开具瑞格列奈
解析:瑞格列奈由于未在 75 岁以上的患者中进行研究,缺乏安全性和有效性数据,不建议使用。
建议:停用瑞格列奈并更换为对老年人影响较小的降糖药物,如那格列奈阿卡波糖
04.  为 2 岁 1 型糖尿病患儿开具地特胰岛素注射液
解析:FDA 批准地特胰岛素用于年龄 2 ~ 5 岁的 1 型糖尿病患儿,目前我国批准 > 6 岁的儿童可以使用。
建议:选用强化胰岛素治疗(基础 + 餐时),胰岛素可选用精蛋白生物合成人胰岛素注射液,因为此类胰岛素在儿童中的药动学与成人基本相同,更好地把握,引起低血糖风险更小。
05.  为合并慢性乙型肝炎同时肝酶升高的 2 型糖尿病患者开具格列美脲
解析:格列美脲对肝胆系统的不良反应为可出现肝酶升高,对于肝炎的患者可能会发展成肝衰竭。患者肝酶升高,不建议继续使用格列美脲。
建议:根据患者肝功和血糖情况,选用胰岛素进行治疗。
06.  为 2 型糖尿病患者开具盐酸二甲双胍片 1.5 g,tid,po
解析:二甲双胍成人最大推荐剂量为  2550 mg/d,耐处方每日总量为  4500 mg,超出正常剂量的  2  倍,大剂量使用容易造成体内蓄积,引起乳酸性酸中毒。
建议:降低二甲双胍剂量。
07.  为 2 型糖尿病患者合并高血压患者开具胰岛素注射液和酒石酸美托洛尔片(250 mg,bid,po)
解析:美托洛尔片可能会掩盖胰岛素引起的低血糖症状,增强降糖效应,和胰岛素联用时需谨慎;根据其说明书,其最大剂量一日不应超过 400 mg,上述用法剂量偏大。
建议:调整美托洛尔剂量,并密切监测血糖水平,留意低血糖症状,防止低血糖发生。
08.  为 2 型糖尿病酮症酸中毒患者开具甘精胰岛素注射液
解析:糖尿病酮症酸中毒目前多采用小剂量普通胰岛素持续静脉滴注的方法来控制病情,甘精胰岛素为长效胰岛素类似物,并不适用于此急症血糖控制。
建议:暂停甘精胰岛素,改为小剂量胰岛素静脉持续滴注。
09.  为慢性肾病 3b 期的 2 型糖尿病患者开具格列喹酮片、二甲双胍片、门冬胰岛素 30 注射液(早 12 U/晚 10 U)
解析:
(1)格列喹酮属于磺酰脲类口服降糖药,门冬胰岛素 30 属于预混胰岛素,两者联用低血糖发生率高,不建议联用;
(2)慢性肾病 3b 期患者 eGFR 小于 45 mL/(min·1.73 m2),禁用二甲双胍。
建议:停用两种口服降糖药,调整胰岛素剂量或改为胰岛素多次注射(如基础 + 餐时)
10.  为 2 型糖尿病合并高血压患者开具厄贝沙坦氢氯噻嗪
解析:氢氯噻嗪可干扰血糖代谢,引起血糖升高,糖尿病患者慎用。厄贝沙坦氢氯噻嗪片中含有氢氯噻嗪成分,2 型糖尿病患者不宜服用。
建议:为患者更换对血糖影响小的降压药物。

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甲状腺疾病处方



01.  为单纯性甲状腺肿患者开具丙硫氧嘧啶

解析:适应症不适宜,单纯甲状腺肿主要病因为缺碘,不应使用该抗甲状腺药物。
建议:停用丙硫氧嘧啶片,进行病因治疗,如缺碘应适当补碘,锂盐导致者应停用锂盐。
02.  为甲亢患者开具甲巯咪唑片(30 mg,tid,po)
解析:根据甲巯咪唑药品说明书,其治疗初始剂量为一日 20 ~ 40 mg,qd 或 bid 给药,一日最大剂量 60 mg;病情改善后可按照需要逐步调整剂量,之后 1 到 2 年的剂量为每日 2.5 ~ 10 mg。上述处方每日用量为 90 mg,用量过大,且用法为 tid,属于用法用量不适宜。
建议:修改甲巯咪唑用法用量,控制日剂量在 60 mg 以内,qd 或 bid 服用。
03.  为甲亢患者(女,28 岁,孕 10 周)开具甲巯咪唑片
解析:甲巯咪唑可通过胎盘屏障,引起胎儿发育畸形,主要是皮肤发育不全和「甲巯咪唑相关的胚胎病」,包括鼻后孔和食管的闭锁,颜面畸形,不宜用于孕早期。
建议:孕早期建议选用丙硫氧嘧啶作为甲亢的一线治疗药物,孕早期结束后再换为甲巯咪唑。
04.  为地方性甲状腺肿患者开具复方口服溶液(1 mL,bid,po)
解析:复方碘口服溶液使用剂量为每日 0.1 ~ 0.5 mL,2 周为 1 个疗程。大剂量使用容易造成碘摄取过量,引起甲亢。
建议:修改复方碘口服溶液剂量。
05.  为甲亢患者开具甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶
解析:甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶都属于硫代酰胺类药物,其作用机制大致相同,此两药联用属于重复用药。
建议:建议选用其中一种即可,调整到适宜剂量即可。

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骨质疏松症处方



01.  为骨性关节炎患者开具阿仑膦酸钠维 D3 片

解析:该药用于骨质疏松症的治疗,上述处方适应症不适宜。
建议:更换用于治疗骨性关节炎的药物,如患者有骨质疏松,应完善诊断信息。
02.  为骨质疏松症患者开具氨基葡萄糖胶囊
解析:该药用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎,要缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀等症状,改善关节活动功能,不用于骨质疏松症的治疗。
建议:如患者有骨性关节炎,应完善临床诊断。
03.  为骨质疏松症患者开具碳酸钙 D3 咀嚼片(600 mg,qm,po)和阿仑膦酸钠片(10 mg,qm,po)
解析:钙剂可影响阿仑膦酸钠的吸收,两者同时在早晨服用可降低阿仑膦酸钠的吸收。
建议:两药错开时间服用。如阿仑膦酸钠片早晨餐前服用,碳酸钙 D3 咀嚼片可在睡前服用。
04.  为骨质疏松合并高尿酸血症者开具碳酸钙 D3 咀嚼片
解析:服用碳酸钙 D3 咀嚼片可致血液中钙浓度升高,高尿酸血症患者的尿酸容易与游离钙形成尿酸钙结石,因此高尿酸血症禁服,碳酸钙 D3 咀嚼片药品说明书也注明「高尿酸血症禁用」。
建议:先服用降尿酸药,尿酸降至正常后再补钙,或更换其它抗骨质疏松药物。
05.  为骨质疏松症合并下肢静脉血栓患者开具雌激素片
解析:雌激素补充治疗可防治绝经后骨质疏松症,但同时增加静脉血栓栓塞风险,下肢静脉血栓患者,应避免使用。
建议:停用雌激素类药物,改为其他治疗骨质疏松症药物。

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痛风处方



01.  为痛风急性发作患者开具别嘌醇
解析:别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性减少尿酸的生成而降尿酸。该患者为痛风急性发作期,治疗重点为积极止痛缓解症状,应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。
建议:加用非甾体类抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素治疗。一般急性症状缓解 2 周后开始降尿酸治疗,已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用。
02.  为高尿酸血症患者开具苯溴马隆片(50 mg,tid,po)
解析:苯溴马隆用法用量为成人一般每次 50 mg,每日 1 次,早餐后服用,1 周后检查血尿酸浓度;亦可于治疗初期每日 100 mg,早餐后服用,待血尿酸降至正常范围内改为每日 50 mg。用药期间需大量饮水以增加尿量,促进尿酸排泄,而避免在泌尿系统形成结石。本处方属于用法用量不适宜。
建议:建议调整苯溴马隆用量和频次。
03.  为有上消化道出血史的痛风患者开具洛索洛芬
解析:洛索洛芬钠是一种临床常用的非甾体类抗炎药,用于痛风急性期的对症治疗。
但洛索洛芬钠是非选择性的环氧化酶抑制剂,可通过抑制胃肠黏膜中的 COX-1 阻碍具有黏膜保护作用的前列腺素的产生,导致消化道溃疡、出血、穿孔等消化系统不良反应发生率增加,因此禁用于有活动性消化性溃疡/出血,或既往曾复发溃疡/出血的患者。
建议:将洛索洛芬钠更换为秋水仙碱或选择性 COX-2 抑制剂,如美洛昔康

以上均是药师在处方医嘱点评过程中发现的真实案例,希望上述解析和建议对刚步入临床的年轻医生有所帮助。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

题图 | 站酷海洛


编辑: 王锦玥

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