对于罹患肺栓塞，卧床问题不单困扰病人及其家属，也给很多医务人员带来困惑！
众所周知，肺栓塞（pulmonary embolism, PE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中 PTE 为最常见的类型，故通常所称的 PE 即指 PTE。在很多人的印象中，患有肺栓塞的病人应该卧床休息，避免落地，旨在防止血栓再脱落致肺栓塞加重。有些患者合并有下肢深静脉血栓形成（deep venousthrombosis, DVT），更不宜起床，以免活动后血栓脱落，引起其他重要脏器的静脉血栓形成，加重病情，影响预后。因此，基于对血栓再脱落的担忧，临床工作中为肺栓塞病人开具医嘱里面常常有「卧床休息」、「绝对卧床休息」等类似条目。
但是，同样无人不晓的是，瘫痪、住院、急性内科疾病、居家养老护理、长途航空或者乘车旅行等情况会引起静脉血液瘀滞，这是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）获得性危险因素（Virchow 三要素）之一，而 VTE 是 DVT 和 PE 的合称。
看来，肺栓塞患者卧床与否，怎么卧床，卧床多久，真的是一个问题！
1、肺栓塞患者是否需要卧床？
首先，我们来看看教材怎么说的。
第九版《内科学》在急性肺栓塞的处理原则中提到，「对于高度疑诊或确诊 PTE，应卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落」。不过，教材中并没有提出卧床需要「绝对」，也没有需要卧床多久的推荐意见。
2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》在「一般支持治疗」中提及了心理安慰、适当应用镇静剂及止痛剂、降低耗氧量、控制血压、保持大便通畅等措施，并没有提出 PTE 病人需要「卧床休息」，反而推荐对于急性 PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础，建议尽早下床活动，但循证学证据强度和等级仅为 2C。
2018 年《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》中指出，卧床时间 ≥ 72 h 是住院患者发生 VTE 的危险因素。急性高危 PTE（伴有休克或低血压）随时可能有生命危险，处理原则中要求「应尽快制动」；急性非高危 PTE（不伴有低血压和休克）的处理原则中却并没有要求卧床休息等类似措施，甚至推荐低危 PTE 患者可给予抗凝治疗并尽早出院。
2019 年欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲心脏学会（ESC）联合发布了第 4 版急性肺栓塞诊断和管理指南，其中在肺栓塞急性期治疗意见中并没有提出绝对卧床制动等相关内容，而是要求根据危险分层筛选出合适的患者进行住院治疗或早期出院家居治疗。
2022 年《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》中首次提出双阶段 PERT——诊断性 PERT 和治疗性 PERT 的理念，其中在急性肺栓塞患者分诊与救治的流程和建议部分同样是强调了分层管理与救治（图 1），卧床、制动等措施并没有在文中强调。
图 1 肺栓塞救治团队（PERT）工作流程（图片来源：2022《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》）
因此，对于肺栓塞病人，是否要求绝对卧床制动，则需要考量临床分型（急性与慢性）、危险分层（低中高危）、血流动力学等因素。
2、下肢深静脉血栓形成的患者是否需要卧床？
长期以来，卧床休息一直被认为是治疗深静脉血栓形成（DVT）的基石，但近年来越来越多的证据支持早期下床活动。
2016 年美国物理治疗协会 (APTA) 发布《APTA 循证临床实践指南：静脉血栓栓塞高风险或确诊患者的管理中物理治疗师的作用》中，建议急性 DVT 且抗凝剂处于治疗水平的患者尽早下床活动。
2017 年中华医学会外科学分会血管外科学组发布《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》，在「病因和危险因素」中强调「DVT 多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动等因素」，在治疗部分没有提及「卧床、休息、制动」等内容，推荐对于急性期 DVT 患者（发病 14d 以内）在患肢血栓清除后可使用间歇加压充气治疗或弹力袜以预防血栓复发；对于慢性期 DVT 患者（发病 30d 以后），则推荐应用间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，预防深血栓形成和复发。
2017 年欧洲心脏病学会（ESC）发表的第 1 版急性深静脉血栓形成的诊断与管理的共识指出，为缓解急性静脉症状（患肢肿胀、疼痛、发热等），初始阶段（最初 5-21 天）可考虑使用加压疗法，进行早期活动和步行锻炼。2021 年 ESC 发布的第 2 版共识对上述内容修订为，对于近端 DVT（髂、股、腘静脉）患者，可考虑立即（诊断后 <24 小时）行加压治疗，结合早期活动和步行锻炼来缓解急性静脉症状。
2020 年 Jian-Mei Gong 等在 Patient Prefer Adherence 发表了一项关于卧床休息对急性 DVT 患者影响的定性研究。该研究基于生活质量，从患者的角度探索绝对卧床休息的体验，结果表明，急性 DVT 患者卧床休息是一种生理上、情感上和社会上令人痛苦的现象，它严重影响患者的生活质量，不利于其身心健康。
因此，对于深静脉血栓形成病人，在药物、物理等措施治疗的前提下尽早下床落地活动，有助于缓解急性症状，改善生活质量，预防血栓再形成及复发。
3、合并深静脉血栓形成的 PTE 患者是否需要卧床？
2014 年 Anupama R Pillai 等在 Home Healthc Nurse 发表的一篇综述，以系统的方式回顾文献表明，在这些深静脉血栓患者中，无论运动水平如何，PE 形成至少没有显著差异，而且也没有证据表明正在抗凝治疗的 DVT 患者在家庭环境下落地活动会增加 PE 发生的风险。
2015 年 Zhenlei Liu 等在 PLoS One 发表了一项早期下床与卧床休息对急性 DVT 患者的影响的荟萃分析，文中以「深静脉血栓形成」、「肺栓塞」、「静脉血栓形成」、「卧床」、「制动」、「移动」、「步行」为关键词检索中英文数据库，收集随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究，分析结果显示，与卧床休息相比，接受标准抗凝治疗的急性 DVT 患者早期下床行走与更高的新发 PE、DVT 进展和 DVT 相关死亡的发生率无关（RD：-0.03， 95% CI：-0.05 ～ -0.02，Z = 1.24，p = 0.22）。此外，如果患者最初出现中度或重度疼痛，早期行走早对缓解肢体疼痛及水肿效果更佳（SMD：0.42，95%CI：0.09 ～ 0.74， Z = 2.52， p = 0.01）。
2016 年 Ariel Izcovich 等在 Medwave 发表的一篇荟萃分析显示，早期行走可能会改善与深静脉血栓形成相关的疼痛（证据级别中等），可能会降低深静脉血栓形成进展的可能性（证据级别中等）；与强制卧床策略相比，早期行走可能不会显着增加肺栓塞的风险（证据级别很低），可能不会显着增加因血栓栓塞事件而导致的死亡风险（证据级别很低）；因而提出，早期步行可能对减少深静脉血栓形成进展和改善肢体疼痛有效，并且可能不会增加血栓栓塞的风险。
2017 年郎景和院士、王辰院士牵头在中华妇产科杂志发表了《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》，指出 VTE 是围手术期威胁患者生命安全的首要因素，术后卧床时间 ≥ 48 h 可促进术后 VTE 发生，推荐使用 G-Caprini 模型进行妇科手术后 DVT 风险分级评估，低危患者术后尽早下床活动，非低危患者可单一、序贯或者联合应用药物预防与机械性预防等措施。
2018 年加拿大药物和卫生技术机构学者 Verla Chatsis 和 Sarah Visintini 发表报告进行静脉血栓栓塞患者早期活动的临床疗效和指南回顾。报告表明，与卧床休息相比，下肢深静脉血栓早期活动不会增加患者发生 PE 的风险，也不会导致深静脉血栓的进展。但是，对于 PE 患者，早期活动是否比卧床休息更好，还需要进一步的研究。
2018 年我国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》指出，住院、制动是 VTE 进展或复发的危险因素之一，因此，对于近端 DVT（髂、股、腘静脉）与高危 PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端 DVT（腘静脉以下）与低危 PTE，建议尽早下床活动。
2020 年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的静脉血栓栓塞性疾病的诊断、管理和血栓形成倾向检测指南，以及 2020 年美国血液病学会（ASH）更新的静脉血栓栓塞管理指南，对深静脉血栓形成和肺栓塞的诊断治疗提出多条推荐意见，但均未见卧床、制动、活动、步行等治疗建议。
综上所述，目前没有证据表明 DVT 患者抗凝治疗后早期落地活动会增加 PE 发生风险和相关死亡风险。在抗凝治疗保障下的早期活动可能会改善与 DVT 相关的急性静脉症状，可能会减少血栓进展。但是，具体到临床上，「充分抗凝治疗之后」的标准可能不好使用同样标准定义，需要因患者病情评估等临床情况而定；高危 VTE 病人在病情危重、生命体征不平稳等阶段，卧床、制动等措施仍然是比较稳妥的选择。此外，早期活动与卧床休息对 VTE 的远期预后影响，以及活动抑或制动的具体方案执行等问题，还需要进一步研究。
作者：南方医科大学第三附属医院 呼吸与危重症医学科 张达成
策划：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
