病例详情
患者男性，40 岁，主因「长期心悸」入院。
既往有房扑发作病史，曾因持续性室上速和心动过速性心肌病接受腺苷治疗后出现心脏骤停。心脏彩超提示 LVEF 63%，主动脉瓣和二尖瓣轻度返流。患者于窦性心律时行心脏核磁显示左室壁轻度增厚（最大厚度为 14 mm），余未见特殊异常。
鉴于患者频发房性心律失常发作，给予索他洛尔治疗。服用索他洛尔前，患者 12 导联心电图（图 1）显示为窦性心律，57 次/分，QRS 波宽度及 QT 间期未见异常。
图 1. 服用索他洛尔前的心电图
口服索他洛尔后，遥测监护（图 2）显示 QRS 波增宽。
图 2. 遥测监护心电图
鉴别患者心电图变化的原因主要有：
1）频率依赖性差传；
2）室性自主心律；
3）4 相差传；
4）预激综合征。
鉴于患者窦性心律时心电图无明显改变，因此 3 相或者 4 相差传可能性不大；室性自主心律需要与 P 波节律一致即等频分离才能出现恒定的 PR 间期，可能性也不是很大；而预激综合征可以出现 PR 间期缩短伴心室复极异常出现的 ST-T 改变。
患者第 1 份心电图无预激波出现，提示为隐匿性预激，但是在服用索他洛尔后在心率不变的情况下出现预激波，提示经旁道前传。
考虑机制为索他洛尔减慢房室结传导并防止隐匿性传导进入旁路导致此种心电图改变，此时窦房结经房室结下传时间与经旁道下传时间大致相等。后患者复查心电图（图 3）证实存在预激综合征。
图 3. 索他洛尔负荷剂量后心电图
患者行 Valsalva 动作后心动过速终止，并于住院期间行射频消融术（后间隔旁道），消融部位在冠状窦体部。出院后改用美托洛尔和赖诺普利继续治疗。
索他洛尔的药代动力学
FDA 建议对于器质性心脏病患者首选 III 类抗心律失常药物，其中胺碘酮是典型代表，但是胺碘酮心外毒副作用发生率高，不宜长期使用。
另外一个重要的抗心律失常药物便是索他洛尔，同时索他洛尔兼具有 II 类抗心律失常作用，适用证包括多种室性心律失常、心房扑动、心房颤动等。
• 索他洛尔为水溶性药物，口服后在小肠中吸收，2～3 h 血药浓度达峰值，无肝脏首过效应。
• 在血液和组织中索他洛尔以游离型药物存在，不与血浆蛋白结合。可通过胎盘屏障，但不易穿过血脑屏障，对中枢神经系统无明显影响。
• 索他洛尔主要经肾排泄，此外部分经胆汁和肠道分泌物排泄。对于肾功能正常者，索他洛尔半衰期为 15～20 h，肾功能异常者，半衰期会延长。
索他洛尔的药理学作用
索他洛尔是快速激活延迟整流钾通道（IKr）的竞争性抑制剂，不抑制缓慢激活延迟整流钾通道（IKs）。除了抑制 IKr 外，索他洛尔可增大晚钠电流（INa-L），且具有时间依赖性，索他洛尔致心律失常作用也与晚钠电流增大有关。
索他洛尔兼具有 β 受体阻滞作用和 III 类抗心律失常作用特性，当血浆浓度大于 800 ng/mL 时，β 受体阻滞效应明显，该阻滞作用为普萘洛尔的 1/3；
索他洛尔表现出 III 类抗心律失常作用需要高于 80 mg 的剂量，通过特异性地阻滞 IKr，导致心房和心室的 APD 和 ERP 延长，可减慢窦性频率，抑制房室传导，延长心房和房室结的不应期。
本病例中由于索他洛尔治疗心律失常时达到负荷剂量，所以房室结受到抑制，此时窦房结经房室结下传时间与经旁道下传时间大致相等，因此心电图出现了预激综合征。
索他洛尔的注意事项
索他洛尔的不良反应包括疲劳、心动过缓、呼吸困难、致心律失常、虚弱和头晕等。
• 如出现严重心动过缓，可以给予异丙肾上腺素或临时心脏起搏；
• 发生心脏阻滞（二度 II 型或三度房室阻滞），可给予临时心脏起搏；
• 如同时合并有严重低血压，可使用肾上腺素而不用异丙肾上腺素或去甲肾上腺素升压；
• 支气管痉挛给予氨茶碱或 β2 受体激动剂；
• 如出现尖端扭转型室速应立即给予直流电复律，必要时给予临时心脏起搏或肾上腺素和（或）补钾及硫酸镁等治疗。也可进行透析治疗。
索他洛尔致心律失常副作用，最常见的是心动过缓，而且阿托品治疗无效，最严重的副作用是尖端扭转型室速，QT 间期延长是重要原因。
使用索他洛尔期间需要监测电解质，应保持血镁大于 2 mmol/L，血钾大于 4 mmol/L。
基线 QT 间期延长者（QT 间期 > 450 ms）禁用索他洛尔，其他禁忌证包括心原性休克或未控制的失代偿性心力衰竭、支气管哮喘发作期、心动过缓、无起搏器保护的二度 II 型、三度房室阻滞、Ccr < 40 mL/min、明显室内阻滞及低血压的患者等。
此外，索他洛尔与制酸剂氧化铝或氢氧化镁联用会使生物利用度降低约 20%～25%；与地高辛联用会增加心律失常发生风险；与非二氢吡啶类钙拮抗剂联合应用可加重传导障碍，进一步抑制心室功能，降低血压；与消耗儿茶酚胺类药物（如利血平、胍乙啶）联合应用可产生低血压和严重心动过缓。
应尽量避免与上述药物联合使用，如必须联用可进行心电监测。
总结
本例患者服用索他洛尔是为了控制频繁发作的房性心律失常，符合索他洛尔的用药适应证。
虽然服用索他洛尔前基础心率为 57 bpm，存在窦性心动过缓的情况，但是服用索他洛尔负荷剂量后心率较基础心率无明显变化且无眩晕、黑曚等脑供血不足症状，因此可以使用索他洛尔治疗。
只没想到患者存在隐匿性预激，索他洛尔的服用让预激综合征「露出了马脚」。因此术后出院改用美托洛尔继续治疗。
索他洛尔是一个兼有 II 类和 III 类抗心律失常作用的药物，且药物毒副作用较小。适应证涵盖多种室性心律失常、心房扑动和心房颤动等。
索他洛尔口服剂量由 40～80 mg bid 起始，逐步加量至 160 mg bid；在用药最初 3 d，需监测 QT 间期。索他洛尔在中国人群中使用的临床资料尚少，需要进一步积累和总结。
本文审核：冯惠平 河北大学附属医院心内科主任医师
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题图：站酷海洛
参考文献：
[1] Rogers AJ, Wang PJ, Badhwar N. Wide Complex QRS During Sotalol Administration. JAMA Cardiol. 2022;7(3):356-357.
[2] 浦介麟, 吴林, 吴永全, 杨新春, 杨艳敏, 张萍, 朱文青. 索他洛尔抗心律失常中国专家共识 [J]. 中国循环杂志,2019,34(08):741-751.
