哮喘治疗:布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松... 首选哪一种?

2022-03-22 10:37 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:瑞秋
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哮喘根据临床表现,主要分为急性发作期与慢性持续期。哮喘长期管理的目标是症状控制良好与最小化未来风险,包括哮喘相关死亡、急性加重、持续气流受限与治疗的不良反应等  [1]。

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一、哮喘的治疗药物可分为三大类:
1. 控制药物(controller):是长期维持用药,需要每天使用并长时间维持的药物,这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括激素、长效 β2 受体激动剂(LABA)、白三烯调节剂(LTRA)等,激素主要通过吸入与口服途径给药,以吸入激素(ICS)为首选途径;
2. 缓解药物 (reliever):又称急救药物,在有症状时按需使用,属于短期用药,通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,包括短效 β2 受体激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药物(SAMA)和全身性激素等。
3. 附加治疗药物 (add-on treatment):用于重度哮喘,主要为生物靶向药物,如抗 IgE 单克隆抗体等,其他还有大环内酯类药物等。
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二、哪种 ICS+LABA 更为推荐?
ICS+LABA 具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于或优于加倍剂量 ICS 的疗效并可增加患者的依从性、减少大剂量 ICS 的不良反应,尤其适合于中重度慢性持续哮喘患者的长期治疗(证据等级 A)[2]。
目前在我国临床上应用的 ICS/LABA 复合制剂有不同规格的丙酸氟替卡松-沙美特罗干粉剂、布地奈德-福莫特罗干粉剂、丙酸倍氯米松-福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松-维兰特罗干粉剂等。
那么问题来了,以上 ICS/LABA 效果都差不多吗?有没有哪种更推荐呢?答案请见 GINA 2021 的「五阶梯图」(图 1)。
图 1   成人及 12 岁以上哮喘患者的个体化管理:控制症状与最小化未来风险

GINA 2021 开创性引入了双「五阶梯图」,有两条路径:优选方案与替代备选方案,两条路径的主要差别在于优选方案 3 级以上控制用药推荐 ICS/福莫特罗,同时也推荐用 ICS/福莫特罗作为急救用药,简单来说,ICS/福莫特罗「一药两用」,长期维持用药(每日使用)与急救用药(按需使用)只用一支 ICS/福莫特罗就可以了,这种「一药两用」、「一骑走天下」的方案还有个专有的英文缩写:SMART(single maintenance and reliever therapy,单药维持与缓解治疗)[3]。
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三、理由依据?
β2 受体激动剂药物较多,可分为:短效(维持时间 4 ~ 6 h),如沙丁胺醇、特布他林等;长效 (维持时间 10 ~ 12 h) 以及超长效 (维持时间 24 h) 的 β2 受体激动剂。
长效制剂又分为快速起效的 LABA(如福莫特罗、茚达特罗、维兰特罗及奥达特罗等) 和缓慢起效的 LABA(如沙美特罗)[2]。
福莫特罗、茚达特罗等快速起效的 LABA 兼有长效与速效的作用,其中福莫特罗起效时间 1 ~ 3 分钟,维持时间 12 小时,而沙丁胺醇起效时间也是 1 ~ 3 分钟,但维持时间仅 4 ~ 6 小时  [4],所以理论上快速起效的 LABA 可部分替代 SABA,那么真实世界的实际效果如何呢?
2018 年 NEJM 的大样本的 RCT 发现对于轻度哮喘患者,按需布地奈德/福莫特罗较按需特布他林(SABA)达到更好的哮喘控制  [5]。

2018 年 JAMA 有系统评价与 meta 分析的结论是:持续哮喘患者布地奈德/福莫特罗 (ICS/LABA)「一药两用」,即长期维持 + 按需治疗优于长期 ICS(联合或不联合 LABA)+ 按需 SABA,前者的急性加重风险更低  [3]。
2019 年 NEJM 的开放性临床研究发现治疗轻度哮喘,同样是按需使用,布地奈德/福莫特罗优于沙丁胺醇(SABA)[6]。

所以基于以上高质量证据,GINA 2021 更推荐 ICS/福莫特罗治疗哮喘,一药两用,简单方便。


* 那么其它快速起效的 LABA+ICS 为何未推荐?

答:原因很简单,临床研究较少,证据不足。


* 缓慢起效的 LABA+ICS,如沙美特罗/ICS 就不能用了吗?

答:可以做为替代备选方案。根据 GINA 的双五阶梯图(图 1),选择替代 方案完全可以使用其它 ICS/LABA,包括沙美特罗/ICS。


需要注意的是,沙美特罗/ICS 是长期维持用药,说明书推荐 1 吸 bid,沙美特罗起效较慢,不能作为急救用药按需使用,所以还需要联合 SABA 按需使用。
选择替代方案,要考虑到患者的依从性,临床上过度依赖、过量使用 SABA 的情况并不罕见,最近会诊某哮喘住院患者居然沙丁胺醇每天 1 支,说明哮喘控制较差,依从性较差,未来猝死风险较高。
当然选择何种 ICS/LABA 同时也要考虑到患者的个人喜欢、接受程度、药物的可获得性及经济状况等。
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四、总结
1.   哮喘长期管理的目标是症状控制良好与最小化未来风险,包括哮喘相关死亡、急性加重等;
2. ICS/LABA 具有抗炎和平喘作用,尤其适合于中重度慢性持续(≥ 3 级)哮喘患者的长期治疗;
3.   快速起效的 LABA 兼有长效与速效作用,ICS/福莫特罗复合制剂更推荐用于 3 级及以上哮喘的维持与急救治疗,一药两用,简单方便;
4.   如选择其它 ICS/LABA 应考虑联合按需使用 SABA,同时避免 SABA 过量使用。
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排版:美超
投稿:wangmeichao@dxy.cn
题图:站酷海洛



参考文献
1.  Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.
2.   中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.
3.  Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, Coleman CI, White CM, Lazarus SC, et al. Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting β-Agonists as Controller and Quick Relief Therapy With Exacerbations and Symptom Control in Persistent Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2018;319:1485–96. doi: 10.1001/jama.2018.2769.
4.   中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.
5.  O』Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018;378:1865–76. doi: 10.1056/NEJMoa1715274.
6.  Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, et al. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med 2019;380:2020–30. doi: 10.1056/NEJMoa1901963.


编辑: 王锦玥

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