2022 年 4 月 2 日，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）更新发布 2022 版心力衰竭（HF）管理指南，此次更新的指南将对临床医生心衰诊疗和管理带来哪些新的认识，一起先睹为快！
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此次 2022 版指南是在 2013 和 2017 版心衰指南的基础上进行了更新和整合。旨在为临床医生提供以患者为中心的建议，以预防、诊断和管理心力衰竭患者。
对于心力衰竭的分类与再分类是该版指南的一大亮点，在按照射血分数作为首次分类和再分类的基础上，2022 AHA/ACC/HFSA 指南强调了 EF 的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加了「射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）」这一概念。
中国心衰中心联盟专家组指出新版指南更具科学性、合理性、普适性与时效性，对未来心衰治疗提出了实操性的建议，对当前中国心衰疾病领域的科学防控、规范防控具有指导意义。
此外，更新内容重点还包括：
• 心衰的预防；
• 心衰 C 期的管理策略，包括：
- 心衰治疗新策略，包括 SGLT2i 和 ARNI；
- 心衰合并房颤的管理，包括房颤消融等；
- 心衰合并继发性二尖瓣反流的管理，包括二尖瓣经导管缘对缘修复等；
• 特定情况的心衰管理策略，涉及：
- 心脏淀粉样变性；
- 肿瘤心脏病学；
- 可植入设备；
- 心衰 D 期左心室辅助装置的应用。
TOP 10 TAKE-HOME MESSAGES ACC.22
一、针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的指南导向药物治疗（GDMT）目前包括 4 类，其中新增钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）。
具体为：
• 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；
• β 受体阻滞剂；
• 醛固酮受体拮抗剂（MRA）；
• SGLT2i。
具体推荐如下：
图 1. C 期和 D 期 HFrEF 转介心衰专科进一步治疗
二、针对射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF），SGLT2i 作为新治疗药物推荐，为 2a 类推荐，ARNI、ACEI、ARB、MRA 和 β 受体阻滞剂的推荐级别较低，作 2b 类推荐。
三、针对射血分数保留型心衰（HFpEF），SGLT2i 作 2a 类推荐、MRA 和 ARNI 均作 2b 类推荐。
此前指南的几项建议均已更新，包括高血压治疗（推荐等级 1）、心房颤动治疗（推荐等级 2a）、ARBs 使用（推荐等级 2b），以及避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶 5 抑制剂（推荐等级 3：无获益）。
图 2. 对 LVEF 保留的心衰患者的建议
四、对于既往诊断 HFrEF 而当下左室射血分数（LVEF）> 40% 的患者，定义为 LVEF 改善的心衰，应继续接受 HFrEF 治疗。
图 3. 基于 LVEF 的心力衰竭分类和变化轨迹
五、选择已发表的高质量的成本效益研究的治疗建议，创建治疗的价值声明。
六、有关心脏淀粉样变的治疗推荐进行了更新，包括血清和尿液单克隆轻链筛查、放射性核素骨闪烁扫描术、基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝治疗。
图 4. 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性的诊断和治疗流程图
七、如果 LVEF > 40%，支持充盈压增加的证据对于 HF 的诊断很重要。可以通过无创（例如利钠肽、舒张功能的影像学评估）或有创检查（例如血流动力学检测）获得充盈压增加的证据。
HF 的体征和症状是非特异性的，因此 HF 的诊断需要支持性证据。
对于 LVEF ≤ 40% 的 HF 患者，充盈压升高是特征之一；而对于 LVEF 在 41%～49%（射血分数轻度降低）或 ≥ 50%（射血分数保留）的 HF 患者，则需要有自发或可诱发 LV 充盈压升高的证据来确认 HF 的诊断。
八、对于希望延长生存期的晚期 HF 患者应转诊至 HF 专业团队。
HF 专业团队，尤其是晚期的 HF 中心，审查 HF 管理方案，评估终末期 HF 治疗手段（例如，左心室辅助装置、心脏移植）的适用性，并在与患者管理目标一致的情况下使用姑息治疗（包括姑息性使用正性肌力药物）。
九、对于有心衰风险（A 期）或心衰前期（B 期）的人来说，一级预防很重要。新版指南也对 HF 分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调 A 期（「at-risk for HF」）和 B 期（「pre-HF」）患者的风险预防。
图 5. ACC/AHA 心衰分期
在指南全文中，一级预防包括了所有预防有症状（C 期）心衰发生的医疗保健策略。推荐保持健康的生活习惯，例如保持规律的体育活动、保持正常体重和健康饮食。
高血压患者应根据现有的临床实践指南控制血压。推荐 SGLT2i 用于患有心血管疾病或心血管风险高的 2 型糖尿病患者。
基于利钠肽生物标志物的筛查以及随后基于团队的管理，包括心血管专家，可预防左心室（收缩期或舒张期）功能障碍或新发心衰（心衰前期，B 期）的发展。
经验证的多变量风险评分也可用于评估后续发生 HF 的风险。对于 LVEF ≤ 40% 的无症状患者（心衰前期，B 期），建议对合适患者使用 ACEI、ARB、基于证据的 β 受体阻滞剂、他汀类药物和植入式心脏复律除颤器。
十、新版指南还为部分患有 HF 合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2 型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的患者提供了建议。
专家组成员
杨杰孚教授 北京医院
李为民教授 哈尔滨医科大学附属第一医院
廖玉华教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院
董吁钢教授 中山大学附属第一医院
李新立教授 南京医科大学第一附属医院
周京敏教授 复旦大学附属中山医院
审核组成员
王 华教授 北京医院
刘铭雅教授 香港大学深圳医院
本文转载自公众号「心衰中心」，感谢授权
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题图来源：站酷海洛
