脑小血管病（cerebral small-vessel disease，CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。
CSVD 的主要影像学特点包括：近期皮质下小梗死、腔隙、脑白质高信号、脑微出血、脑萎缩等。其中隐性脑小血管病（ccSVD）在神经影像学上常见，没有明显神经系统表现，但能增加未来卒中、认知障碍、依赖和死亡的风险。
由于对该病的认识不同，临床医生的处理也有所差异。笔者根据最新《2021 ESO指南：隐蔽性脑小血管病》，总结了 ccSVD 患者的降压、抗血小板、降脂、生活方式改变等诊治建议。
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1、ccSVD 患者如何进行降压治疗？
ESO 指南建议如下：
① 建议对 ccSVD 伴有高血压的患者（大于 140/90 mmHg）给予降压治疗，以防止 SVD 病情的发展。
② 应适当监测和妥善控制血压。如果血压得到良好的控制，我们不能建议进行任何特定的抗高血压治疗（对降压药物的种类和具体降压药物不做推荐）。
③ 比传统的降压指南更低的降压标准与 SVD 的缓慢进展相关。但对于 ccSVD 患者，目前没有足够的证据提倡将血压水平控制在低于标准的水平。根据目前的证据，指南小组一致不支持正常血压 ccSVD 患者的系统性降压。
2、是否应给予抗血小板治疗？
ESO 指南建议如下：
① 对于 ccSVD 患者，建议不要将抗血小板治疗作为减少缺血性或出血性中风、认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、活动能力下降或情绪障碍等临床结局事件的一种手段。
② 建议在没有其他治疗指征的情况下，不要使用抗血小板药物来预防 ccSVD 患者的临床进展。
③ 根据目前的证据，如果没有抗血小板治疗的其他适应证，使用抗血小板药物预防脑 SVD 的进展对老年患者（从 70 岁左右开始）可能是有害的。
3、是否需要降血脂治疗？
ESO 指南建议如下：
① 没有高质量的证据证明降血脂能够预防 ccSVD 的临床结果，然而，降脂在血管事件高危人群的一级预防中是有效的。
② ccSVD 患者可考虑使用他汀类药物降脂。目的是延缓 ccSVD 的进展，尽管这种延缓进展的临床意义仍有待证实。
4、如何行生活方式干预？
ESO 指南建议如下：
① 在 ccSVD 患者中，我们认为体育锻炼对认知能力存在有益的影响，也可能对活动能力、脑血管事件的发生率和全因死亡率存在有益的影响。因此，建议一般情况下定期进行体育锻炼（目前不能根据现有的证据提出具体的物理干预建议）。
② 没有直接证据表明任何特定的生活方式干预可以预防 ccSVD 患者的临床结果。
③ 在 ccSVD 患者的血管疾病初级预防中，提倡健康的生活方式干预是合理的（包括但不限于保持健康的体重、促进锻炼、避免吸烟和过量饮酒、健康均衡的饮食）。
5、降糖治疗应该注意哪些问题？
ESO 指南建议如下：
① 对于可能同时患有糖尿病的 ccSVD 患者，建议基于目前的指南给予降血糖治疗：包括推荐的血糖和 HbA1C 目标，以及适合患者本身的糖尿病管理。
② 在糖尿病前期或患有 ccSVD 的糖尿病患者中：应适当监测血糖水平（没有特定的证据推荐某种更好的特定的药物及降糖方式）。
6、需要常规口服「抗痴呆药」吗？
对于有隐匿性脑小血管疾病「WMH 和/或腔隙」的患者，常规抗痴呆药物，如美金刚、多奈哌齐、加兰特胺、利伐斯的明等，是否有必要？
ESO 指南建议如下：
① 对于 ccSVD 患者，我们不建议使用常规抗痴呆药物（包括胆碱酯酶抑制剂或美金刚胺）作为减轻认知衰退或痴呆的手段。
② 大多数组内成员认为：考虑到目前缺乏胆碱酯酶抑制剂和美金刚胺用于 ccSVD 患者的证据，我们建议不要为 ccSVD 患者开出这些抗痴呆药物以预防或减少认知下降。
7、总结：临床医生应该注意的几个问题
脑小血管疾病是一种非常常见的疾病，对于患者以及他们的亲属和整个社会都有重大影响。SVD 可以有多种不同的临床表现，ccSVD 是最常见的 SVD 类型，也给临床实践带来了挑战。
因为目前尚无特效治疗，临床医生的管理可能会有很大差异，对患者的宣教也各具特点。通过 2021 版欧洲指南我们基本能达成一定的共识：
1）高血压是 SVD 和中风的主要危险因素。高血压患者应该积极控制血压，有证据表明降低血压目标可能会减少 SVD 进展。
2）ccSVD 患者不应常规使用抗血小板药物，除非有其他合理的原因，如缺血性心脏病或短暂性脑缺血发作/轻微卒中。因为常规抗血小板药物似乎不能预防无症状性血管疾病史患者的卒中发生风险。
3）没有证据表明常规抗血小板药物可以预防 ccSVD 受试者的认知减退或痴呆。
4）研究发现 ccSVD 降低血脂的证据和临床结果是非常有限的，但大量的证据表明在血管疾病的一级和二级预防中降脂是有益的。因此指南小组在 ccSVD 是否应该考虑他汀类药物降脂的问题上仍然有些分歧。
5）关于健康的生活方式，包括戒烟、锻炼、避免肥胖的饮食措施，并确保蔬菜、坚果和维生素的摄入、良好的睡眠习惯和避免压力等。
我们鼓励有氧运动的原因是有证据表明有氧运动对认知是有益的。我们也强烈建议健康的饮食和避免肥胖。
6）没有发现关于 ccSVD 的特定降糖效果的证据；2 型糖尿病患者应根据糖尿病管理指南中倡导的血糖和 HbA1c 水平和干预措施进行管理。有证据表明良好的血糖控制可能有助于减少脑萎缩，尽管对 SVD 进展没有观察到明确的证据。
7）尽管 SVD 是认知障碍和痴呆的常见原因，但没有证据支持美金刚或胆碱酯酶抑制剂等药物可常规应用于预防 ccSVD 的抗痴呆治疗。
指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师
排版｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考文献：
European Stroke Organisation 2021,ESO Guideline on covert cerebral small vessel disease.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(2) CXI–CLXII.
