糖尿病酮症酸中毒，为何 pH 低到 7 时还不需补碱？一文掌握代谢性酸中毒

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代谢性酸中毒是临床常见酸碱平衡紊乱，指原发性 HCO3- 减少（< 22 mmol/L），动脉血浆 H+ 浓度增高，PaCO2 代偿性下降。

内分泌科常见高血糖引起的糖尿病酮症酸中毒，或糖尿病肾病终末期尿毒症性酸中毒，两者均属于代谢性酸中毒范畴，是内分泌科急性并发症，及时识别、及时采取抢救措施是能否挽救患者生命的关键。

1、代谢性酸中毒的分类

（1）根据动脉血 pH 分为代偿性和非代偿性代谢性酸中毒。

• 若动脉血 pH < 7.35，即非代偿性代谢性酸中毒;

• 如仅有动脉血浆 HCO₃^- 浓度轻度降低，而血浆 pH 仍保持在正常范围内，则称为代偿性代谢性酸中毒。

（2）根据阴离子间隙分为阴离子间隙正常和阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。

• 阴离子间隙正常的代谢性酸中毒，见于任何原因引起的酸性代谢产物摄入过多，HCO₃^- 重吸收或再生成减少，导致 HCO₃^- 净丢失增多。

图源：作者整理
在单纯代谢性酸中毒时，细胞外液 HCO₃^- 下降的同时，相应量的 Cl^- 转移至细胞外液，以维持电荷平衡，故阴离子间隙正常的代谢性酸中毒一般均伴有高氯血症，又称为高氯性代谢性酸中毒。

• 阴离子间隙增高的代谢性酸中毒一般也伴有高氯血症，主要有尿毒症性酸中毒，以及乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或甲醛中毒引起的代谢性酸中毒。

图源：作者整理

2、代谢性酸中毒的临床线索

常见症状：乏力、食欲减退、恶心、呕吐等症状。
心血管系统：心律失常、心肌收缩力减弱、血压降低甚至休克。
神经系统：乏力、嗜睡、甚至昏迷。
呼吸系统：呼吸加快、呼吸深大，重症患者可表现为 Kussmaul 呼吸，偶伴有哮喘。
其他系统：代谢性酸中毒可以引起蛋白分解增多和合成下降、负钙平衡、骨质病变、肌肉病变、高钾血症、贫血、蛋白营养不良、发育障碍等。
当患者出现以上相关临床表现尤其是患者精神状态较差、昏迷休克者，立即予患者完善血气分析，以快速明确患者体内酸碱平衡情况。

3、快速诊断

主要根据原发病、临床表现和动脉血气分析结果进行诊断。其中动脉血气分析可快速得到结果，了解机体酸碱平衡情况及相关离子水平，是临床医生首选及必选的检查。

了解阴离子间隙有无变化对鉴别代谢性酸中毒的类型相当重要。
阴离子间隙（AG）= Na⁺-（HCO₃^- + Cl^-）单位：mmol/L
AG 正常值 10 ～ 14 mmol/L，平均 12 mmol/L，> 16 mmol/L 表示有机酸增多的代谢性酸中毒，< 8 mmol/L 可能是低蛋白血症所致。

4、立即处理

（1）针对病因治疗
如损伤、休克、中毒、肾脏病变等基础疾病的治疗。
（2）纠正酸中毒
补碱指征：

• 糖尿病酮症酸中毒，pH < 7.0

• 其他原因导致的酸中毒，pH 小于 7.2

  
  

为什么糖尿病酮症酸中毒需要在  pH < 7.0  时才考虑补碱？

糖尿病酮症酸中毒主要由于胰岛素极度缺乏，乙酰乙酸和 β-羟丁酸积聚所致，即糖尿病酮症酸中毒的根本原因是胰岛素分泌不足。
一旦补充胰岛素和输液后，即可得到缓解，因此目前很多学者反对常规应用碱性药物，并认为一般轻度酸中毒病人经输液和应用胰岛素后血酮即下降，酸中毒自行纠正，故糖尿病酮症酸中毒患者补碱指征不同于其他酸中毒。


临床常用的碱性药物为碳酸氢钠。
pH > 7.2 时一般口服即可，1.5 ～ 3.0 g/日，分三次口服。pH 小于 7.2 时（糖尿病酮症酸中毒，pH < 7.0），首选静脉注射碳酸氢钠，如有明显心衰，要防止输入总量过多、过快。
目前并没有指南明确指出补碱量及速度，临床医生通常经验用药，严密监测动脉血气 pH 值以防补碱过量，阅读文献整理以下补碱公式：
① 预计的碳酸氢根 = 0.38 * 动脉血二氧化碳分压
需补充的碳酸氢钠（单位 mmol） =（预计的碳酸氢根 - 实测得碳酸氢根）* 0.4 * 体重
② 所需补碱量（mmol/L）= BE * 体重  * 0.3（参考文献 [2]）
所需 5% 碳酸氢钠（mL）= 所需补碱量（mmol） * 1.7


推导过程

碳酸氢钠（NaHCO₃）分子量是 84，1 mol NaHCO₃ = 84 g，1 mmol NaHCO₃ = 0.084 g。
5% NaHCO₃ = 5 g/100 mL = 1 g/20 mL。
那么 1 mmol NaHCO₃ → 5% NaHCO₃  毫升数：0.084 × 20 ≈ 1.7 mL。
简易补碱公式
补充  HCO₃ˉ  公式 =（需要提高的  mmol 数）× 体重 kg × 0.4
而 1 mmol NaHCO₃ ≈ 1.7 mL 5% NaHCO₃。
换算为 5% NaHCO₃ mL 数为
（需要提高的 mmol 数）× 体重 kg ×0.4×1.7。            

↓

（需要提高的 mmol 数）× kg ×0.7 mL。


当血气分析 pH 达到 7.2 时，立即停止静脉应用碳酸氢钠注射液。
临床上代谢性酸中毒时，机体存在自我调节缓冲机制，为避免酸中毒纠正过度，首剂量半量补碱，一般给 100 ～ 250 mL，首剂补碱后复查血气分析，如 pH、BE 等未恢复，则可继续补碱。

（3）严重代谢性酸中毒
当患者出现严重代谢性酸中毒，单纯应用碳酸氢钠不会增加患者治愈率，此时及时的血液透析、持续肾脏替代治疗等成为治疗代谢性酸中毒的重要方案。

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策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

参考文献

[1] 符庆瑛, 马路. 慢性肾脏病中代谢性酸中毒的作用及防治思考 [J]. 中国中西医结合肾病杂志,2014(1):86-88

[2] 李蛟, 贾在申, 杜中涛, 孙志全. 体外循环代谢性酸中毒补碱的一个新公式 [J]. 中国体外循环杂志,2019,17(4):236-238

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548

[4] 王辰, 王建安. 内科学（第 3 版）.[M] 人民卫生出版社