使用 PPI 遇到这 8 种类型的患者,应该如何处理?

2022-05-13 10:46 来源:微信公众号 - dxygitoday 作者:高丽丽
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质子泵抑制剂(PPI)为胃酸分泌抑制剂,如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑,其起效快、抑酸作用强大而持久、抑酸完全,能抑制基础及各种原因刺激导致的胃酸分泌,可用于治疗和预防酸相关性疾病。

>> 点击阅读《质子泵抑制剂优化应用专家共识》(2020 年)

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肝功能不全者


PPI 常见不良反应有肝功能障碍,其主要经肝脏代谢,故当肝功能受损时,PPI 可能需调剂量。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》(2020 年)中指出,有研究显示,PPI 可增加肝硬化及晚期肝病者的肝性脑病发病风险,此类患者使用 PPI 时应尽量避免使用或严格遵照适应证。

药物
肝功能异常者剂量推荐
奥美拉唑
严重肝功能不全者慎用,剂量不超过 20 mg/d。
泮托拉唑
严重肝病者剂量不超过 20 mg/d。
雷贝拉唑
轻、中度肝功能不全者无需调剂量,重度肝功能损害者避免使用,若需使用应监测不良反应及肝功能。
兰索拉唑
重度肝功能损害(Child Pugh C 级)者考虑减量,推荐口服剂量为 15 mg/d。
艾司奥美拉唑
①胃、十二指肠溃疡急性出血者内镜止血后:肝功能受损者 80 mg 静脉注射剂量不需调整,轻至中度肝功能损害者持续滴注速度不超过 6 mg/h,重度肝功能损害者(Child Pugh C 级)持续滴注速度不超过 4 mg/h。
②其他适应证者:轻、中度肝功能损害者无需调剂量,重度肝功能损害(Child Pugh C 级)者最大剂量为 20 mg/d。


严重肝功能损害者不能长期使用 PPI,用药期间定期检查肝功能。

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肾功能不全者


PPI 可引起药源性急性间质性肾炎,其主要经肾排泄,故当肾功能受损时,PPI 可能需调剂量。

药物肾功能异常者剂量推荐
奥美拉唑无需调剂量
泮托拉唑肾功能不全者无需减量,但剂量一般不应超过 40 mg/d
雷贝拉唑无需调剂量
兰索拉唑口服剂型减量至 15 mg/d
艾司奥美拉唑无需调剂量


PPI 应避免与肾毒性高危药物同用。


《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》中指出,使用 PPI 定期检测肌酐、C 反应蛋白、红细胞沉降率等,及时评估肾损害情况。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》(2020 年)中指出,PPI 长期使用可引起急慢性肾病,目前对长期使用 PPI 者,不论剂量大小,均不建议常规监测肾功能。
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儿童

药物儿童者剂量推荐
奥美拉唑FDA 推荐  1 月以上
泮托拉唑FDA 推荐 5 岁以上
雷贝拉唑FDA 推荐  1 岁以上
兰索拉唑FDA 推荐  1 岁以上
艾司奥美拉唑FDA 推荐  1 月以上


儿童使用 PPI 需根据体重确定给药剂量,并密切关注不良反应。


此外,奥美拉唑有轻度的抗雄激素作用,停药后可恢复正常,需注意。

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骨折患者


PPI 长期或较高剂量使用可引起骨质疏松与骨折,尤其是老年者。《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》(2015 年)中指出,有研究提示,每天口服 2 倍标准剂量的 PPI、连续 1 年以上会致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加。


不建议常规进行药物预防或骨密度筛查。


对骨折风险高者、钙需求量较多者(如儿童、老年者等)、合用类固醇药物者,建议使用 PPI 时注意监测血钙、骨密度、甲状旁腺激素等指标,并严格控制 PPI 的使用疗程,宜采用低剂量、短疗程方案。对预计需使用 PPI 1 年以上,尤其用量 >1 次/d 最高剂量者,需同时进行抗骨质疏松症药物治疗,并定期监测骨密度。

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缺铁性贫血患者


PPI 可抑制胃酸分泌,长期使用可影响铁的吸收,致铁吸收不良与缺乏,而可引起缺铁性贫血。
不建议常规筛查血红蛋白或血清铁水平等,对老年者或营养不良者谨慎长期使用 PPI。

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骨髓抑制患者


PPI 可引起全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症,长期或大量使用 PPI 需定期监测血常规,出现不明原因白细胞减少时,应及时停药。骨髓抑制者需注意。

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有幽门螺杆菌(Hp)感染史者


PPI 可抑制胃酸分泌,降低胃酸,致血浆胃泌素水平升高,还可能会促进 Hp 的胃内定植,故可能会增加胃肠道肿瘤的发生风险。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》(2020 年)中指出,有研究表明,即使在根除 Hp 后,长期使用 PPI 也可能增加胃癌的风险,特别是非贲门癌,PPI 使用时间越长其风险越大。


有 Hp 感染史者需谨慎长期使用 PPI。

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使用其他药物者


正使用氯吡格雷者,若需联用 PPI 可考虑雷贝拉唑或泮托拉唑。抗酸剂如氢氧化铝、氧化镁等,与 PPI 有药效拮抗作用,若需联用需至少间隔 30 min。


PPI 不应与其他抑酸剂联用,但若存在夜间酸突破症状,可在睡前或夜间加用 H2-受体拮抗剂。


与奥美拉唑或艾司奥美拉唑合用时,西酞普兰最大剂量为 20 mg/d,艾司西酞普兰应减量 50%。奥美拉唑与西洛他唑合用时,西洛他唑剂量应为一次 50 mg,一日 2 次。


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题图:站酷海洛


参考文献:

1. 质子泵抑制剂优化应用专家共识[J]. 中国医院药学杂志,2020

2. 质子泵抑制剂临床应用指导原则  (2020 年版)[J].2020

3. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识 (2018)[J]. 中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778

4. 预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见(广东省药学会 2019 年 7 月 1 日)

5. 儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识(2019 年版)[J]. 中国实用儿科杂志,2019,34(12):977-981

6. 老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识 [J]. 中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1048

7. 缺铁性贫血中医药防治康复一体化专家共识 [J]. 中华中医药杂志,2018,33(8):3487-3491

8. 铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识 [J]. 中华医学杂志,2018,98(28):2234-2235

9. 药学专业知识(二)[M]. 北京: 中国医药科技出版社,2015:181

10. 药学综合知识与技能 [M]. 北京: 中国医药科技出版社,2016:344-347  

编辑: 陈曦

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