儿童反复头痛、头晕,这个疾病千万不能漏诊

2022-05-19 10:31 来源:微信公众号 - dxypediatrtoday 作者:曾纪斌
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在儿科急诊值班,经常会遇到因为头痛、头晕前来就诊的儿童,年轻医生往往由于缺乏临床经验显得有些不知所措,而且容易往颅脑方面相关的疾病考虑,因此遗漏这个儿科常见的疾病 —— 鼻窦炎。

下面,大家根据一个病例,一起来看看这个容易漏诊的疾病。

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【文末有本文参考指南推荐阅读】

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【病例分享】

患儿:女,13 岁,因「反复头痛、头晕 2 月」来诊。

病史:  患儿近 2 月反复出现头痛,以双侧额部为主,呈阵发性,伴头晕,伴鼻塞,偶有咳嗽,无视物模糊,无呕吐,无抽搐,无发热,为求进一步诊治,遂至我院急诊就诊。患儿自起病以来,精神尚可,胃纳可,大小便无特殊。

查体: 精神尚可。全身皮肤未见皮疹及皮下出血点。颈软,无抵抗。咽部充血,双侧扁桃体 I° 肿大。双侧下鼻甲充血、肿大。双侧额窦区、上颌窦区压痛。心肺腹查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常,病理反射未引出。

诊治思维:患儿系青春期女孩,反复出现头痛、头晕,伴鼻塞、咳嗽等症状,体格检查提示双侧下鼻甲充血、肿大,双侧额窦区、上颌窦区压痛,且神经系统查体无阳性体征,考虑可能是由于鼻窦炎所致的鼻源性头痛、头晕。

遂予完善鼻窦 CT 检查(见图 1)。鼻窦 CT 结果提示双侧额窦、筛窦、蝶窦、上颌窦内见异常密度影填充,各组窦壁骨质完整,未见骨质增生或破坏征象,双侧下鼻甲粘膜增厚,诊断提示:1. 全组副鼻窦炎症;2. 双侧下鼻甲肥厚。

临床确诊:急性鼻窦炎

治疗上予阿奇霉素抗感染、鼻用糠酸莫米松鼻喷雾剂抗炎、氯雷他定抗组胺、生理盐水洗鼻等综合治疗后,患儿头痛、头晕症状逐渐好转。

图 1  鼻窦 CT 检查 (点击可放大)

图片来源:作者提供

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鼻窦炎

鼻窦炎(rhinosinusitis):指鼻腔和鼻腔黏膜细菌感染后的炎症性疾病,是儿童和青少年的常见疾病,若不及时诊断和治疗,可能对患儿的学习和生活造成严重的影响。

【解剖位置】

●  鼻窦又称为副鼻窦,为鼻腔周围颅骨(额骨、蝶骨、上颌骨、筛骨)内的含气空腔的总称,均有窦口与鼻腔相通,对发音起共鸣作用。鼻窦包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦,左右成对。

●   鼻窦内衬有黏膜,与鼻腔黏膜相延续,鼻腔黏膜的炎症常可蔓延至鼻窦引起鼻窦炎,所以鼻窦炎可继发于上呼吸道感染,反过来,鼻窦炎又会反复出现类似上呼吸道感染的症状,临床上容易误诊和漏诊。

●   鼻窦与颅腔及眼眶有着密切的局部关系,鼻窦炎症时,常常导致颅内和眶的并发症。

图 2  鼻窦的体表投影

图片来源:作者制作


【临床分类】

急性鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜感染后的急性炎症,鼻部症状持续 10 天以上,12 周内完全缓解。

慢性鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症,鼻部症状持续 12 周以上,症状不能完全缓解甚至加重。

【临床表现】

症状:鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、头晕,可伴有嗅觉障碍、听力下降和行为异常。

体征:下鼻甲充血、肿大,鼻腔、中鼻道有黏/脓性分泌物,咽后壁淋巴组织增生,并可见黏/脓性分泌物附着,可伴有腺样体肥大、扁桃体增生肥大、分泌性中耳炎。

【实验室检查】

鼻内镜检查:下鼻甲充血、肿大,鼻底、下鼻甲表明有黏/脓性分泌物,多来源于中鼻道或嗅裂,也可以见到来源于中鼻道的息肉。

影像学检查:鼻窦 CT 检查显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变,密度增高。

【诊断标准】
根据患儿出现鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、头晕等症状,体格检查下鼻甲充血、肿大,鼻腔、中鼻道有黏/脓性分泌物,并结合鼻内镜检查或鼻窦 CT 检查结果,可明确诊断。

【鉴别诊断】


1、变应性鼻炎:与鼻窦炎有相似的症状,如鼻塞、流涕、咳嗽等,两者也可能合并存在。但鼻窦炎患儿鼻腔分泌物通常为黏/脓性,可伴面部疼痛或压痛。

2、急性鼻炎:又称为普通感冒,早期有喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽等症状,全身症状较轻,发热不明显或仅有低热,为自限性疾病,一般在 10 天之内缓解。

3、血管运动性鼻炎:临床表现为鼻塞、流清水样涕,部分患者有喷嚏及鼻痒,鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白,外周血和鼻腔分泌物嗜酸粒细胞数量正常,过敏原检测为阴性。温度湿度变化、刺激性气味和运动可诱发发作。

4、腺样体肥大:临床表现为鼻塞、流涕、张口呼吸、打鼾等症状,可与鼻窦炎合并存在,加重鼻窦炎患儿的症状严重程度,延长症状持续时间。

【治疗】
1、抗感染治疗

(1)急性鼻窦炎:可以选用:① 青霉素类首选阿莫西林 + 克拉维酸;② 头孢菌素类首选第二代头孢菌素;③ 大环内酯类药物,如阿奇霉素。不推荐多种抗菌药物联合使用。用药疗程:建议临床症状控制后继续治疗 1 周。

(2)慢性鼻窦炎:除非鼻腔分泌物呈脓性,一般不使用抗菌药物治疗。由于慢性鼻窦炎的耐药菌株增多,推荐选择耐 β - 内酰胺酶类药物,用药时间至少 2 周。

2、鼻用糖皮质激素

具有显著抗炎、抗水肿作用,是急性、慢性鼻窦炎的一线治疗药物。可选用糠酸莫米松鼻喷雾剂。通常急性鼻窦炎疗程 2 ~ 4 周,症状控制后继续用药 2 周;慢性鼻窦炎疗程 8 ~ 12 周,症状完全控制后进行临床评估,可继续使用 2 ~ 4 周。

3、鼻腔盐水冲洗

使用生理盐水或高渗盐水冲洗能直接清洗鼻腔黏膜,有效清除鼻内炎性分泌物、过敏原及其他刺激性物质,降低鼻腔分泌物中炎性介质的含量,进而减轻鼻黏膜水肿,改善黏液纤毛清除功能。

4、抗组胺药和(或)抗白三烯药

对伴有变态反应的鼻窦炎患儿,特别是变应性鼻炎,可口服抗组胺药和(或)抗白三烯药。临床推荐使用第二代口服抗组胺药,如氯雷他定;抗白三烯药可选用孟鲁司特钠。疗程一般不少于 2 周。

5、手术治疗

儿童鼻窦炎原则上不采用手术治疗,除非具有下列情况之一者:① 影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和(或)扁桃体肥大;② 鼻息肉和(或)上颌窦后鼻孔息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞;③ 出现颅内、眶内或眶周等并发症。

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启发与思考

儿童鼻窦炎常易被误诊和漏诊,特别是当以头痛、头晕为主诉的患儿就诊时,往往由于惯性思维,容易先考虑与颅脑方面相关的疾病,从而遗漏了鼻窦炎这一疾病,所以在临床上,当患儿出现反复头痛、头晕,特别伴有鼻塞、流涕、咳嗽等症状时,注意及时完善鼻内镜或鼻窦 CT 检查,明确是否为鼻窦炎所致的头痛和头晕。

此外,若遇到长期鼻塞、流涕(黏涕或黄绿色鼻涕)、咳嗽,且平时容易反复「感冒」的患儿,也要考虑可能是鼻窦炎所致,注意仔细查体,并完善相关检查,及时明确诊断后,要按照鼻窦炎进行规范化治疗。

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【本文参考指南推荐阅读】:

《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗 —— 临床实践指南 (2014 年制订)》

《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2022 年, 修订版)》

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策划  | 晴天

投稿  | xupeiqin@dxy.cn 

题图来源  | 站酷海洛

参考文献:

[1] 许政敏,王智楠,姚红兵. 儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗 —— 临床实践指南 (2014 年制订)[J]. 中国实用儿科杂志,2015(7):512-514.

[2]  中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2022 年, 修订版)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(02):106-129.

[3] 孙悦奇, 刘文龙, 史剑波. 儿童慢性鼻窦炎的相关研究进展 [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2021, 56(10) : 1125-1130.

[4] DeMuri, G.P., et al. Clinical and Virological Characteristics of Acute Sinusitis in Children. Clin Infect Dis, 2019. 69(10): 1764-1770.

[5] Arora, H.S. Sinusitis in Children. Pediatr Ann, 2018. 47(10): 396-401.

编辑: 陈曦

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