又有亲戚朋友问你咳嗽为啥老不好?1 表总结 5 种常见情况!

2022-05-24 09:44 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:张龙举
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咳嗽是呼吸科门诊最常见的主诉,按病程可分为急性咳嗽,亚急性咳嗽和慢性咳嗽,特别是慢性咳嗽,病因复杂,容易误诊,普通成人慢性咳嗽在社区和呼吸科门诊统计的患病率在全球高达 10%,目前相关病因诊断和治疗仍具有巨大挑战。

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一、慢性咳嗽的基本定义

通常将以咳嗽为唯一或者主要症状,病程 > 8 周,且 X 线胸片无明显异常者称为慢性咳嗽。

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二、常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗

1. 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)

CVA 是哮喘的一种特殊类型,是慢性咳嗽的最常见病因。

【诊断标准】

(1) 慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2) 支气管激发试验阳性,或 PEF 平均昼夜变异率 > 10%,或支气管舒张试验阳性。
(3) 抗哮喘治疗有效。

【治疗方案】

(1) 吸入 ICS 联合支气管舒张剂:治疗首选推荐,如长效 β2 受体激动剂(long acting beta-agonists,LABA)或单用 ICS 治疗,治疗时间 8 周以上。

(2) 口服糖皮质激素:如果患者症状或气道炎症较重,或对 ICS 治疗反应不佳时,可以短期口服糖皮质激素治疗(10 ~ 20 mg/d,3 ~ 5 d)或使用超微颗粒的吸入制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

(3) 白三烯受体拮抗剂:如孟鲁司特,能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。

(4) 中医药治疗:如苏黄止咳胶囊。

2.  上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)[鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome,PNDS)]

【诊断标准】

(1) 慢性咳嗽,以白天或体位转变后咳嗽为主,入睡后较少;
(2) 有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史;
(3) 辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断;
(4) 针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。

【治疗原则】

(1) 病因治疗:

非变应性鼻炎以及普通感冒:推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。
变应性鼻炎:推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。
慢性鼻窦炎

✦  细菌性鼻窦炎:抗感染是重要治疗措施。建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌,急性发作者应用 ≥ 2 周,慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
✦  伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎:推荐联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素,疗程 3 个月以上,口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。

(2) 对症治疗:
① 鼻用减充血剂:疗程一般 < 1 周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂,疗程 2 ~ 3 周;
② 黏液溶解剂(羧甲司坦/厄多司坦);
③ 生理盐水鼻腔冲洗:对慢性鼻窦炎治疗有效。
④ 治疗效果不佳,必要时可经鼻内镜手术治疗。

3.  嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB)

【诊断】符合以下全部标准可确诊 EB:
(1) 慢性咳嗽,表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。
(2) 肺通气功能正常,无气道高反应性,PEF 变异率正常。
(3) 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 ≥ 2.5%。
(4) 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
(5) 口服或吸入糖皮质激素有效。

【治疗】首选 ICS 治疗,持续应用 8 周以上。初始治疗可联合口服泼尼松 10 ~ 20 mg/d,持续 3 ~ 5 d。

4.  胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related cough,GERC)

【诊断标准】

(1) 慢性咳嗽,以白天咳嗽常见,少数患者可有夜间咳嗽。
(2) 食管反流监测 AET > 6% 和 SAP ≥ 95%。
(3) 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

【治疗方案】

(1) 调整生活方式:控制饮食、减重、抬高床头及避免睡前进食等有利于缓解症状。另外,需避免过饱,避免进食酸性、辛辣和油腻食物,避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免剧烈运动;
(2) 抑酸药物:包括 PPI 和钾离子竞争性酸阻断剂作为 GERC 的首选治疗方法;
(3) 促胃动力药:建议对于 GERC 患者,可在抑酸基础上联用促胃动力药。抗反流治疗疗程至少 8 周,逐步减量。

5.  变应性咳嗽(atopic cough,AC)

符合下述标准 (1)、(2)、(3)、(5) 及(4)中的一条可确诊 AC:

(1) 慢性咳嗽,多为刺激性干咳。
(2) 肺通气功能正常,支气管激发试验阴性。
(3) 诱导痰嗜酸粒细胞不增高。
(4) 具有下列指征之一:① 有变应性疾病史或变应原接触史;② 变应原皮试阳性;③ 血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。
(5) 糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

【治疗】吸入 ICS 和(或)口服抗组胺药物治疗 4 周以上,初期可短期口服小剂量糖皮质激素 3 ~ 5 d。

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✦  总结以上 5 种常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,见下表:

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三、其他慢性咳嗽病因的诊断及治疗

1. 慢性支气管炎:咳嗽、咳痰连续 2 年以上,每年累积或持续至少 3 个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。治疗包括戒烟、消除环境危险因素暴露、选择相应的抗生素抗感染治疗。

2. 支气管扩张症:最佳诊断方法为行胸部高分辨率 CT,治疗包括抗感染、减少急性加重因素、体位引流等。

3. 气管-支气管结核:诊断方法包括痰涂片找抗酸杆菌、胸部 CT、气管镜等检查,治疗原则参考结核相关指南进行抗结核规范化治疗。

4. 支气管肺癌:诊断方法包括影像学、气管镜等检查,明确诊断后,治疗以原发灶治疗为主。

5. 药物性咳嗽:特别是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药最常见的副作用,典型表现为干咳。治疗最有效的方法是停用 ACEI 药物。

6. 心因性咳嗽:是非器质性疾病引起的慢性咳嗽,多见于儿童和青少年,暗示治疗是主要的治疗方法。

7. 其他少见或罕见疾病:

包括咽喉疾病,如声门下腺瘤、喉癌、扁桃体肥大、悬雍垂过长等;少见气管疾病如气管支气管软化症;少见肺部疾病如肺泡微结石症;纵膈疾病如胸腺瘤等;心血管疾病如心功能不全等;其他如颈椎病、外耳道耵聍等均可引起慢性咳嗽。
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四、慢性咳嗽诊疗的注意事项

慢性咳嗽的诊断首先需要重视病史询问,重点包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史;
其次要做详细体格检查,包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等检查;

第三、要根据病史选择有关检查,包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO 检测、食管反流监测、变应原检测等,由简单到复杂,先考虑常见病,后考虑少见病;

第四、诊断和治疗应同步或顺序进行。如检查条件不具备时,可以根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查,并需要评估是否诊断错误、治疗强度和时间是否足够、有无影响疗效的因素,如职业或环境暴露因素。

慢性咳嗽的治疗可根据常见病因进行经验性治疗,主要根据病史推测可能的病因并进行相应的治疗,经验性治疗 4 周无效者,建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。
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策划:美超 

投稿:wangmeichao@dxy.cn 

题图:站酷海洛

参考文献

1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 13-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759.

2.  张亦南, 王涛, 刘德行, 等.  慢性咳嗽的研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(7) : 645-650. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20201201-01137.

3.  赖克方, 易芳, 邱忠民, 等.  中国慢性咳嗽研究进展与展望 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 1-5. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210930-00690.                     

编辑: 陈曦

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