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社区获得性肺炎（CAP）是临床常见病多发病，经常有遇到头孢类 + 左氧氟沙星的联合用药，那么问题来了，这种抗菌方案合理吗？
（注：本文仅讨论 CAP，下文简称「肺炎」，而院内获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎不在本文讨论之列）
指南推荐
>> 点击阅读《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）》
2016 年中国 CAP 诊治指南 [1]：初始经验性抗感染药物根据病情严重程度（死亡风险）分为 3 个治疗场所：门诊、住院及 ICU，又根据年龄及有无基础疾病进一步进行分层推荐。β-内酰胺类（包括头孢类）+ 呼吸喹诺酮类（包括左氧）仅推荐用于：
1) 需入住 ICU + 有基础疾病者
2) 需入住 ICU + 老年人（≥ 65 岁）
3) 需入住 ICU + 有铜绿假单胞菌感染危险因素
4) 需入住 ICU + 结构性肺病患者。
（注：基础疾病主要指心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等；结构性肺病主要指支气管扩张症、慢性阻塞性肺病等）
解读：非重症肺炎未提及、未推荐 β-内酰胺类 + 喹诺酮类组合。
>> 点击阅读《2019 ATS/IDSA临床实践指南：成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》
2019 年美国 CAP 诊治指南 [2] 初始经验性抗菌治疗方案：
重症 CAP：
1）β-内酰胺类联合大环内酯类（强推荐，中等质量证据）
2）β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮（强推荐，低质量证据）
解读：轻-中度严重程度的 CAP 未提及、未推荐 β-内酰胺类 + 喹诺酮类联合。
理由依据
本文的核心问题是：β-内酰胺类 + 喹诺酮治疗 CAP 能否锦上添花，能否 1+1＞1？
2016 年中国 CAP 指南开创性的提出了 CAP 的「六步法」诊治思路，第 1 步是判断 CAP 诊断是否成立，第 2 步评估病情严重程度，选择治疗场所，第 3 步推测 CAP 可能的病原体及耐药风险。
CAP 最常见的病原体有肺炎链球菌、肺炎支原体等（表 1），大家可以发现 β-内酰胺类（青霉素、头孢类、碳青霉烯类等）无法覆盖肺炎支原体、衣原体、军团菌等不典型病原体，而左氧、莫西沙星抗菌谱更为广泛，不但可覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 CAP 的典型病原菌等，还可覆盖不典型病原体，故被称作「呼吸喹诺酮」。
表 1 CAP 最常见的病原体
* 甲流与乙流、腺病毒、呼吸道合胞病毒与副流感病毒
非重症的 CAP 如果需要覆盖非典型病原体，只需左氧或莫西沙星已经足够，联合 β-内酰胺类的本意也许是想锦上添花，想「好上加好」、「好得更快」，但这种联合缺乏证据，也许成了画蛇添足，徒增加抗菌药物的附加损害，包括药物不良反应，增加细菌耐药性等。
对于非重症的 CAP 抗菌方案，国外研究多集中在 β-内酰胺类单药、β-内酰胺类 + 大环内酯类联合、呼吸喹诺酮类单药之间的疗效比较，主要终点以 30 天死亡率为主，少数为住院死亡率。所谓无证据不推荐，所以国内外指南对于轻 - 中度严重程度的 CAP 并没有推荐 β-内酰胺类 + 喹诺酮类的联合 [3]。
而对于重症 CAP，国内外指南推荐 β-内酰胺类联合大环内酯类或 β-内酰胺类联合喹诺酮类，但这两种联合的证据绝大多数是基于观察性研究，缺乏随机对照试验（RCT）[2]。
当然越是研究不足的地方越是容易出科研成果，希望有识之士能够深入研究，未来有高质量的临床研究颠覆指南观点。
联合喹诺酮类的弊端
主要体现在以下 3 方面：
（1) 喹诺酮类的不良反应相对较多且较为严重，兴奋烦躁、癫痫抽搐、重症肌无力、QT 延长等患者应避免使用，喹诺酮类的严重不良反应还包括肌腱炎、肌腱断裂、外周神经病变等 [4]。
（2) 同时喹诺酮类较易诱导细菌耐药，无论是对于 G+ 菌还是 G- 菌，所以抗生素管理策略（antimicrobial stewardship，AMS）建议严格限制喹诺酮类的使用，特别是喹诺酮类的不合理使用 [5]，避免筛选耐药菌。
（3) 不合理的联用同时增加医疗费用，造成不必要的医疗资源浪费，增加社会经济负担。
讨论
现阶段我国 CAP 诊治中还存在诸多问题 [6]，包括：
1）CAP 患者治疗场所的选择不参照病情严重程度，存在轻症 CAP 住院治疗的倾向；
2）CAP 经验性治疗随意性强，习惯选择广谱抗菌药物甚至广谱抗菌药物联合治疗；
相信临床上有相当比例的头孢类 + 左氧组合存在随意性，属于 me too（人云亦云），并无客观的证据基础。
那么临床上非重症 CAP 如果怀疑或者不能排除是肺炎支原体肺炎或衣原体肺炎，需要覆盖非典型病原体怎么办？
可参照指南单用呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星或莫西沙星，呼吸喹诺酮类兼顾 CAP 的典型与不典型病原体，可以「独挑大梁」，不必再联合 β-内酰胺类。
当然对于重症肺炎，还是需要联合治疗，β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类。
总结
1. 非重症 CAP 一般无需头孢类联合喹诺酮类治疗，因两类药物抗菌谱有重叠，且联合使用缺乏证据，无证据不推荐，；
2. 重症 CAP 经验性抗菌治疗推荐 β-内酰胺类联合大环内酯类，或 β-内酰胺类联合喹诺酮类；
3. CAP 没有万能的傻瓜式的抗菌方案，没有最好，只有更好，需要对每一个病例、每一种抗生素进行个体化分析，权衡利弊，动态调整。
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编辑：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.
2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
3. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review. JAMA 2016;315:593–602. doi: 10.1001/jama.2016.0115.
4. U.S. Food and Drug Administration. Fluoroquinolone antimicrobial drugs information. 2019 [accessed 2019 Mar 8]. Available from: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ ucm346750.htm.
5. Claeys KC, Hopkins TL, Vega AD, Heil EL. Fluoroquinolone Restriction as an Effective Antimicrobial Stewardship Intervention. Curr Infect Dis Rep 2018;20:7. doi: 10.1007/s11908-018-0615-z.
6. 瞿介明, 曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版) 修订要点. 中华结核和呼吸杂志 2016;39:241–2.
