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近期在丁香园论坛闲逛，看到了这样一个病例：
针对上述病例中的患者是否应该处方「氢氯噻嗪」，站友们的观点基本一致：
「氢氯噻嗪确实会影响血糖和血尿酸，但是并没有禁用于这些情况，医生很多时候 都是在权衡利弊 。就算出现了副作用，血糖和尿酸也有其他调整的办法。而一旦停药导致患者血压控制不佳，甚至出现夹层、脑出血等严重并发症，后果不堪设想」。
当然，医生确实也存在问题，应该提前告知患者用药的潜在风险，并做好定期复查。
那么，临床中真的遇到这种情况究竟该怎么办呢？今天就给大家理一理。
1、利尿剂该不该用？
难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量 3 种或 3 种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标，或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。
美国心脏协会曾发表「难治性高血压诊断、评估和治疗」的声明指出：
未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是导致难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段。足以见其重要性。
该患除利尿剂（氢氯噻嗪），已应用 3 种降压药（ARB、CCB、β 受体阻滞剂），若均已应用至合理可耐受的足量，血压控制仍欠佳，确实应加用利尿剂。
用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。
此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。
小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪 6.25～25 mg）对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。
其与 ACEI/ARB 联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。RAAS 抑制剂联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。
大剂量噻嗪类利尿剂或与 β 受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。若必须联用，应结合患者情况，做好定期复查。
合并高尿酸血症的患者应慎用利尿剂。做好定期复查。
2、难治性高血压的药物选择
1）需要联合 ≥ 3 种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压。
2）三药联合方案推荐 RAS 抑制剂 + CCB + 噻嗪类利尿剂，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。对于血钾 ＜ 4.5 mmol/L、eGFR ＞ 45 mL/（min•1.73m²）的患者可以考虑使用螺内酯作为第 4 种药物。
3）对高肾素及高交感患者以 RAS 抑制剂和 β 受体阻滞剂治疗为主；对醛固酮增多症患者，应加用螺内酯；对容量增高及循环 RAS 低下患者，以 CCB 和利尿剂为主。
4）对摄盐量大或盐敏感患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量；对 eGFR ≤ 30 mL/（min·1.73m²）的患者应采用袢利尿剂。
非透析的肾功能不全患者由于 RAS 抑制剂的使用或剂量受限，应增加 CCB 的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类 CCB 合用，必要时联合 β 受体阻滞剂、α、β 受体阻滞剂或 α 受体阻滞剂。
血压仍不能达标时可以考虑使用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物。
5）ARNI 是一种同时作用于 RAAS 和 NPs、增强 NPs 的血压调节作用同时抑制 RAAS 而实现多途径降压的新型药物。
沙库巴曲缬沙坦可用于原发性高血压患者的降压治疗，常规剂量为 200 mg，1 次/d，对于难治性高血压患者可增至 300～400 mg/d。高龄老年人、伴有 HFrEF 的患者、合并 CKD 3～4 期的患者可从低剂量 50～100 mg/d 开始。
如患者耐受，每 2～4 周将剂量加倍，以达到患者最适宜的剂量，实现血压控制以及耐受的平衡。
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投稿：drugs@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
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