前言
2022 年 6 月 BMJ 及《柳叶刀》（The Lancet）先后发文，向全球呼吁，改变对更年期的态度，使更年期正常化。2022 年 10 月 18 日「世界更年期关怀日」，我们一起正视最后一次月经，为更年期「正名」。
Menopause is a natural event for half of humankind.
更年期是人类的自然事件
更年期「Menopause」其字面本意即为最后一次月经，通常被用来描述更年期过渡, 从月经周期变化开始, 到最后一次月经后一年结束。更年期是衰老的自然组成部分，影响着 50% 的人口。
然而，这一事实并未反映在众多社会群体及其卫生系统中。事实上, 社会经济地位、教育水平、文化对更年期的态度与生物因素（如荷尔蒙变化、吸烟、饮食和体重指数）共同决定了更年期症状。
而现有的过度「医学化」以及传媒更倾向于强调更年期消极影响, 增加女性对这个自然生命阶段的焦虑和担忧。
改变叙述方式, 使更年期正常化, 强调积极或中性方面的意义, 如免于月经、怀孕和避孕并提供应对更年期症状的有效信息, 促使女性更有信心经历更年期的蜕变。
认识更年期症状
高收入国家，更年期通常发生在在 45～55 岁之间；中等和低收入国家, 绝经期往往更早, 平均为 46～48 岁。
据估计，超过 75% 的女性会出现血管舒缩症状（潮热和盗汗）、月经不调、性欲下降、情绪低落和焦虑、认知功能差和睡眠问题等症状。虽然大多数妇女在更年期经历了身体的变化, 但大多数人认为这是一个自然的过程, 不需要医疗干预。
20 世纪 80 年代美国对 2565 名中年妇女进行的纵向调查发现, 几乎有一半的人对经历更年期感到欣慰 （42%）或感觉这种经历很正常（35%）。类似的澳大利亚在 2001 年对中年妇女进行的一项横断面调查发现，90% 的人在更年期过渡期并无身体或心理困扰。
需注意的是，更年期症状受社会经济及文化影响明显，高收入国家的妇女倾向于更多血管舒缩症状, 而一项对 11 个亚洲国家更年期妇女的研究发现, 身体和关节疼痛是最棘手的症状, 影响了 76% 的韩国妇女和 96% 的越南妇女。只有 5% 的印度尼西亚妇女报告有潮热症状。同时在那些以年轻和生殖能力作为价值前提的国家, 妇女对更年期的体验往往更差。
事实上，仅有四分之一的女性会出现中到重度更年期症状，而且这些症状通常是暂时性的。但其可对生活质量、人际关系和工作状态等方面产生明显的身体、情感和心理影响，故而需要合理的医疗处理和人文关怀。
然而，传媒对「更年期」 的污名化，提及更年总有一种不由自主的尴尬或羞耻感，这一自然规律如今演变成了难言之隐。使得原本通过合理干预可「轻松蜕变」恶化成了「谈更色变」的恶性循环。在我国，不足 2% 的女性选择更年期治疗。
更年期激素替代治疗的兴衰更替
激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT），常用于治疗更年期期间或绝经后女性，包括单纯雌激素和雌孕激素序贯疗法。
1966 年美国医生罗伯特·威尔逊 (Robert Wilson) 出版了一本畅销书《永远的女性》(Feminine Forever)，他在书中坚定的认为，更年期是女性 「活的衰败」，是一种雌激素缺乏症，应该用雌激素替代疗法来治疗，只要服用雌激素，完全可以预防。此后，使用雌激素的女性数量急剧上升，在 70 年代的每个，雌激素类药物的处方量药物使用量排到了第五顺位。
2002 年妇女健康干预研究（WHI）的结合雌激素（CEE）联合醋酸甲羟孕酮（MPA）随机对照研究队列的结果首次在 JAMA 杂志报道，发现 CEE + MPA 使乳腺癌的风险比升高，随后美国系统激素治疗的使用减少了 80%。自此更年期及绝经后激素治疗与乳腺癌的关系一直是关注的热点，并直接引起了激素治疗应用的大幅下降。
2016 年 NEMJ为更年期治疗首次发声：「Menopause Management：Getting Clinical Care Back on Track」更年期管理重回正轨。
JoAnn E. 指出 WHI 研究旨在评估长期使用激素对开始治疗平均年龄为 63 岁的绝经后妇女预防慢性疾病的风险与益处；但该实验结论却被「扩大化」，用在 40～50 岁有血管舒缩症更年期妇女的治疗决策中。
目前，WHI 对 HRT 治疗益处日趋明晰，甚至认为 50 岁以上的妇女可同样获益。JoAnn E. 等认为相对年轻女性不良后果的绝对风险大大低于老年妇女，激素替代治疗对其全因死亡率甚至有利。
北美更年期协会，美国妇产科协会、内分泌协会及其他专业协会均支持在无明显禁忌症情况下，建议中重度血管舒缩症状女性接受系统的激素替代治疗。文中特别提到初级保健医生对于 HRT 治疗认知的更新，是更年期管理重回正轨的关键。
2020 年 JAMA 再度发表 WHI 长期随访研究，该文对美国 1993～1998 年 27347 名绝经后女性（50～79 岁）随访数据进行分析，结果显示：对于子宫切除的绝经后女性，接受结合雌激素可降低乳腺癌发病率和死亡率，但对于保留子宫的参与者，激素干预会增加乳腺癌发病率。该研究为女性接受激素个体化治疗提供了参考。
2022 年 JAMA 发表社论「用激素治疗更年期症状」，认为对有潮热和或盗汗困扰的妇女，如没有血栓、乳腺癌、宫颈癌或心血管高风险，均是系统性激素替代治疗的人选。
更年期与乳腺癌，指南怎么说？
2021 年 12 月 SOGC 总结 2002～2020 年的 PubMed、MEDLINE 和 Cochrane 图书馆发表围绝经期和绝经后妇女护理策略的相关证据，发布了「Menopause and Breast Cancer」指南。
总结
1. 乳腺癌风险与更年期激素治疗之间的关系是复杂的（中等）
2. 任何类型乳腺癌个人史的女性禁用全身性更年期激素治疗（高）
3. 非激素治疗的全身症状管理可用于患有乳腺癌的女性（高）
4. 绝经前激素治疗不会显着增加接受输卵管卵巢切除术的 BRCA 携带者绝经前患乳腺癌风险（中等）
5. 绝经激素治疗可能不会增加不受 BRCA1 或BRCA2 突变影响的乳腺癌发生风险（中等）
建议
1. 有指征时，给予可降低患乳腺癌风险的绝经期激素治疗方案（条件性，中等）
2. 考虑采用激素治疗的更年期患者应优化可改变的危险因素，如体重、吸烟、饮酒和运动（强，高）
3. 管理乳腺癌患者血管舒缩症状的非药物治疗包括有节奏的呼吸、针灸和认知行为疗法（强、中）
4. 文拉法辛是治疗乳腺癌患者血管舒缩症状的一线非激素替代品（条件性、中度）
5. 帕罗西汀、加巴喷丁、奥昔布宁和可乐定是治疗难治性血管舒缩症状的非激素选择药物；接受他莫昔芬的患者应谨慎使用帕罗西汀（条件性，中度）
6. 治疗乳腺癌幸存者更年期泌尿生殖系统综合征的非激素选择方式包括阴道保湿剂、性交润滑剂、盆底理疗和扩张器或振动器（强、中）
7. 乳腺癌幸存者可以考虑使用局部阴道雌激素；目前仍在进行临床试验，以确定阴道激素产品在服用芳香酶抑制剂的乳腺癌幸存者中的安全性（条件性，中度）。
8. 阴道脱氢表雄酮和口服奥培米芬可替代局部雌激素治疗更年期泌尿生殖系统综合征；然而，需要对乳腺癌幸存者进行进一步研究（条件性，低）。
9. 绝经期激素治疗方案应个体化，并在任何接受过子宫切除术的患者中优先考虑单独使用雌激素治疗（条件性，高）。
创造更多积极的更年期体验
现代，我们需弘扬更年期及绝经后女性的力量、美丽和成就。我们正在经历一场「改变更年期态度」的变革。在英国，「认识更年期」已经纳入了高中课程，同时互联网提供了大量更年期知识、经验分享平台。更年期是人生中的一件大事。这一时期可能赋予女性新的活力，从而重新塑造一个人的生活、人际关系和未来目标。
在《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》6 月份的「绝经专刊」中指出：更年期更是一种机遇。认为更年期是实施降低心血管代谢疾病发生风险预防和筛查策略的契机，有助于女性拥抱更健康长寿的生活。
结束语
更年期长期以来一直饱含贬义或被忽视。女性的价值不应该以生育能力结束定义。
相反，将更年期正常化，使女性在中年及以后做好准备并积极应对，对于女性而言，这一人生阶段是又一次机遇，完全可以拥抱美丽、充实且健康状况良好的人生！
参考文献
1.Hickey M, Hunter MS, Santoro N, Ussher J. Normalising menopause. BMJ. 2022 Jun 15;377:e069369. doi: 10.1136/bmj-2021-069369. PMID: 35705221.
2. The Lancet. Attitudes towards menopause: time for change. Lancet. 2022 Jun 18;399(10343):2243. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01099-6. PMID: 35717972.
3.Manson JE, Kaunitz AM. Menopause Management--Getting Clinical Care Back on Track. N Engl J Med. 2016 Mar 3;374(9):803-6. doi: 10.1056/NEJMp1514242. PMID: 26962899.
4.Santoro N, Roeca C, Peters BA, Neal-Perry G. The menopause transition:signs, symptoms, and management options. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(1):1-15.doi:10.1210/clinem/dgaa764
5.Jacobson M, Mills K, Graves G, Wolfman W, Fortier M. Guideline No. 422f: Menopause and Breast Cancer. J Obstet Gynaecol Can. 2021 Dec;43(12):1450-1456.e1. doi: 10.1016/j.jogc.2021.09.011. Epub 2021 Nov 17. PMID: 34895583.
作者：曾婵娟
策划：dongdong
插图：文献截图
题图：站酷海洛
投稿：drugs@dxy.cn
