众所周知，留置针输液前需要冲管，还需要通过抽回血来判断导管的功能。近日，科室的小伙伴们碰到了几个关于冲管的问题，笔者认为很有必要进行再讨论。欢迎大家留言发表您的观点。
问题 1：如果没看到血栓，推入血管怎么办？
情景一： 2018-01-08，某院 34 床患者翁 YF 治疗结束准备出院回家，责任护士亚亚为其拔除了颈内静脉留置导管。拔除时，亚亚特别留意了一下导管壁及导管头端，发现导管壁无血栓附着，但导管头端有血凝块。拿了注射器冲一下，发现有一约 1.5 cm 长的血栓被冲了出来。而该患者在当天及近几天输液前抽回血均未见异常，输液滴速也通畅，并没有堵管的现象。
为了排除静脉内血栓，该患者在拔除导管后做了颈内静脉 B 超，报告颈内静脉未见血栓形成。
问题来了：如果该患者没有出院，输液结束时需要冲管，此时导管内血栓完全有被冲入血管的可能。那么，如果血栓进入人体后会有什么危害呢？日常维护时又该如何避免？
有文献报道，静脉导管内血栓包括管腔内血栓、导管顶部血栓、导管内纤维蛋白鞘。血栓脱落后随着血液循环进入肺循环可致肺栓塞。为此，2016 版 INS 静脉治疗实践标准特别提到：抽回血时要注意评估回血的颜色、稠度与全血相同，其目的是为了发现导管内是否有血栓形成。
曾有作者提醒：回血颜色加深或为血栓形成可能！每个置入中心静脉导管的患者再次使用前要把封管的肝素盐水和一部分血凝块抽出来，避免血栓进入人体引起栓塞。
问题 2：抽回血应该抽到导管的哪一段？
情景 2：再回到十天前，也就是 2017 年 12 月 29 日，护士俏俏拿了个注射器让笔者看里面的一段血栓，当时笔者把血栓的照片拍了下来。见下图。
原来，俏俏在给 34 床患者翁 YF 冲管前抽回血，一不注意没有控制好回抽的力量，结果导管中的回血回到了注射器内。当她准备将回血再冲入导管时，突然发现里面有一小段血凝块，于是她马上打住，并更换了注射器和冲管液进行冲管。
问题又来了：如果回血没有抽到注射器内（如下图红箭头所示），恐怕发现不了这一小段血栓，也就是血凝块将被冲入血管内。那么，回血到底应该抽到血管通道的那个部位呢？
笔者查阅了文献，有作者很详细地描述了抽回血时应避免抽到分隔膜内（或者说是输液接头及肝素帽内）。
提醒：如果回血回到分隔膜内，即需要重新更换分隔膜，其目的是避免血液残留分隔膜内而引起导管相关性血流感染。
那么，问题 2 与问题 1 就有矛盾出现，如果每次冲管前都要抽掉回血，就需要每次更换输液接头或肝素帽；如果抽回血不超过分隔膜，就有可能发现不了导管内血栓。笔者认为，并非每一个病人都需要在输液前把回血抽掉，只是在发现有可疑血凝块时才需要将回血抽出来，而此时需要重新更换肝素帽或是输液接头。因此，日常维护时需要每一位临床护士掌握正确的冲封管方法。
问题 3：先冲管还是先回抽？
情景三：近日，护理部总带教来我们科室考核实习生的操作技能。实习生媛媛刚好与带教老师一起进行静脉输液操作。等操作完毕，总带教问了媛媛一个问题：留置针输液前需要抽回血，是先冲管还是先回抽？这一问可把媛媛给难倒了。媛媛只知道需要脉冲冲管，也知道脉冲冲管的手法，但就是不知道先冲管还是先回抽。
要回答这个问题，我们先来看一下 2016 版 INS 静脉治疗实践标准关于冲管的描述：
从中可以得知：在刚开始冲管时，缓慢回抽血管通路装置，可见血液回流，这是在给药前或输液前评价导管功能的重要一步。记住：输液前冲管应该是先回抽再冲管。
输液前冲管并抽回血的目的是为了评估导管的功能。另外还需要掌握静脉留置导管冲管的三个时机：输液前、两种药物之间或封管前。
因此，不管是临床护士，还是实习同学，做任何操作要知其然还要知其所以然。
参考文献
1. 颛瑞娟，康瑞，王艳艳，等. 中心静脉导管置管后血栓形成的影响因素. 河南科技大学学报（医学版），2017，35（3）.
2. 张莉，刘黎明，赵海燕. 中心静脉导管内血栓的护理探讨. 新疆医学，2014，44.
3. 2016 版 INS 静脉治疗实践指南.
4. 李丽. 技能：PICC 管抽回血不畅的处理技巧. 中华现代护理杂志微信订阅号，2016-05-26.
5. 小米星. 冲封管要留心：回血颜色加深或为血栓形成！中华现代护理杂志微信订阅号，2017-11-14.
