心律失常为心血管科常见病，其起病可急可慢，病情可轻可重，轻则起始隐匿，不引起症状或仅有轻度不适；重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死。因此，对高危心律失常的识别对临床医师至关重要。
一、何为高危心律失常？
因心律失常的发生引起血流动力学明显的变化，危及患者的生命体征及意识，若不及时处理会引起急剧恶化，或原已有严重器质性心脏病的患者因发生心律失常，原有的心脏病和心功能明显加重、恶化，使患者处于极不稳定的状况，这些心律失常均应视为高危心律失常。
二、高危心律失常如何分类？
通常根据发作时心室率的快慢，将其分为快速性高危心律失常和缓慢性高危心律失常两大类。
1）如何识别快速性高危心律失常？
首先，心律失常的类型最重要，比如最典型的是持续性室速或室颤，由于心室率极快且不规则，心排血量几乎为零，使得重要器官因急性严重缺血而功能受损，意识丧失，大动脉搏动消失，血压几乎测不出，因此需要紧急治疗。
其次，患者的基础疾病很关键，比如对于严重冠心病或严重心功能不全的患者，即使是快速的室上性心律失常也会使血流动力学迅速恶化，引发生命危险。
再次，心律失常发作时心室率的快慢也很重要，比如慢频率的室性心动过速可以持续数小时或数天，而当应用抗心律失常药物后 2：1 下传心房扑动突然变为 1：1 下传心室，快速的心室率则会使患者发生阿-斯综合征。
2）如何识别缓慢性高危心律失常？
缓慢性高危心律失常主要包括严重的窦性停搏，窦房传导阻滞，严重窦性心动过缓（＜ 35 次/分），心房颤动伴一次或多次至少 5 秒的心室停搏，三度房室传导阻滞伴极缓慢的室性自搏性心律等。
因心排血量与心室率呈正比关系，极缓慢的心室率使得心排血量急剧下降，血压明显下降或测不出，临床表现为头晕、黑曚、意识丧失等，需立即进行抢救治疗。
三、常见高危心律失常如何处理？
1）恶性室性心律失常
图 1. 心室颤动：QRS-T 完全消失，代之以形态各异、大小不同、间隔不等的心室颤动波，频率多为 250～500 次/分
心室扑动、心室颤动、多形性及尖端扭转型室速等恶性室性心律失常持续存在时很快引起晕厥、抽搐、阿-斯综合征，在 1 min 内进行电复律的成功率可达 94%，而每延长 1 min，室颤阈值增高 10%，除颤成功率下降 7%～10%。
因此，一旦发生意识障碍、大动脉搏动明显减弱或消失，应立即电复律，在电复律设备能应用之前，坚持不懈地进行有效的心外按压（频率 ＞ 100 次/分，深度 > 5 cm）。
① 电复律
电复律是终止恶性室性心律失常的首选方法。一般第 1 次电复律的参考能量为：室速 100～150 J，室扑和室颤 300～400 J，体内电复律 20～30 J，经食管电复律 20～50 J，儿童电复律应 ＜ 50 J，双相波复律时能量可减半。
若要重复除颤，应在 5 个心肺复苏胸部按压与通气周期后进行。
② 药物治疗
• 利多卡因：对急性心肌梗死早期（48 h 内）发生的快速性室性心律失常常有较好的疗效，并能提高电复律和电除颤的成功率，但对其他原因所致的快速性室性心律失常疗效不如胺碘酮，常在胺碘酮应用无效或有禁忌证时应用。
静脉用药：50～100 mg，可重复 3～5 次，每次间隔 5～10 min。起效后静滴 1～4 mg/min 维持，短时间内总剂量 ≤ 3 mg/kg（或 ≤ 200～300 mg/h），24 h 总量 ≤ 1.0～1.5 g。通常 20 s 起效，维持 20 min 左右。
不良反应：头晕、嗜睡、兴奋等，发生率为 6%。
• 胺碘酮：无 QT 间期延长时可作为首选药物，尤其适用于心脏解剖结构异常性心脏病以及心功能不全的患者。
静脉用药：常用剂量为 5～7 mg/kg 缓慢静注（10 min 内），后按 1～2 mg/min 持续静滴，有效后逐渐减量，24 h 总量 ＜ 2～3 g。通常 10 min～1 h 起效，4～6 h 达峰，维持时间长。
不良反应：肺间质纤维化、甲亢或甲减、窦性心动过缓等，发生率低。
• β 受体阻滞剂：适用于急性冠脉综合征和原发性长 QT 间期综合征所致的快速性室性心律失常。具有中枢性抗心律失常、抑制交感风暴和阻滞心肌细胞多种离子通道等作用。可升高室颤阈值 60%～80%。
静脉用药：美托洛尔注射液 5 mg/5 min，必要时可间隔 5 min 重复 1 次，共 3 次总量达 15 mg，15 min 后开始口服，每次 50 mg，每日 2 次。
图 2. 预激综合征合并房颤，图中箭头所指为「Δ」波
预激综合征患者当旁路有前传功能、不应期较短又发生房颤时，极快且不整齐的心房颤动波会选择性地沿旁路快速下传心室，从而引起快而不整齐的宽 QRS 波群心动过速，尤其当患者旁路的前传不应期过短时，房颤导致的快速心室反应有可能恶化为室颤而发生猝死。
对于预激伴房颤，若血流动力学不稳定，首选同步心脏电复律；若血流动力学尚稳定，首选胺碘酮，禁用维拉帕米及洋地黄类药物。
3）心房扑动伴快速房室结下传
图 3. 呈 2:1 房室传导的心房扑动，其中一个 F 波与 QRS 波群重叠而易于忽略
由于心房扑动时心功能受损、交感神经激活、应用抗心律失常药物后 2：1 下传突然变为 1：1 下传心室，血流动力学迅速恶化。此时应立即给予同步电复律，一般选择能量为 50～150 J。
目前伊布利特是终止心房扑动最有效的药物，转复成功率可达 70%，但应警惕尖端扭转型室速的发生，必要时可先补钾、补镁。
4）心房颤动伴极快心室率
图 4. 快速型心房颤动（心室率为 200 次/分）：正常 P 波消失，代之以一系列形态各异、大小不同、间隔不等 f 波，心室律绝对不齐
研究表明，18% 的室颤和 3% 的室速由房颤蜕化而来。快速的心室率可激活交感神经系统，降低室颤阈值；缩短舒张期，恶化心功能，使室早触发室颤的机会增高；心房颤动时 RR 间期的绝对不规则引起的短-长-短周期现象，增加室颤发生的风险。
一般选择 β 受体阻滞剂、洋地黄、地尔硫䓬控制房颤心室率。
5）恶性缓慢性心律失常
图 5. 心房扑动伴三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律：F-R 不固定、心室率缓慢、R-R 规则是房扑伴三度房室传导阻滞的特点；虽心室率 ＜ 40 次/分（36 次/分），但 QRS 波群形态正常，故仍应考虑为交界性逸搏心律
心率低于 40 次/分时，即使心脏正常，凭借增加每搏量的代偿作用已经不能完全抵消缓慢心率对心排血量的影响，患者可出现头晕、健忘、乏力、胸痛等缺血症状，长此以往还可发生缓慢性心律失常性心肌病。
因此，临时可静脉输注异丙肾上腺素或阿托品，植入临时心脏起搏器。长期治疗则是植入永久性心脏起搏器。
参考文献：
[1] 顾复生, 胡大一. 临床实用心血管病学 [M]. 北京: 北京大学医学出版社,2015:199-212.
[2] 黄从新, 张澍, 黄德嘉等. 心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):5-8.
[3] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:166.
[4] 张新民, 沈成兴, 智宏等. 临床心电图分析与诊断 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2007:191-199.
