面对伤口，除了关注伤口床，相信你一定会将伤口周围皮肤的管理看作伤口愈合的一部分。因此需要有一种伤口评估工具，可将伤口周围区域评估完全集成至伤口愈合案例中，这就是「伤口评估三角」诞生的背景。伤口评估三角用于提供一种易于使用的框架，可完全集成于整体患者评估。三角形的三个区域十分简单，可使患者参与到伤口管理中。
伤口评估三角是一种新工具，它将伤口评估分为三个区域：伤口床、伤口边缘和伤口周围皮肤，见图 1。伤口评估三角识别三个明显不同但相互联系的区域，分别需要不同的方法：
伤口床：查找肉芽组织迹象，同时清除死亡或失活组织，控制渗出液程度和减少伤口中的生物负载。
伤口边缘：通过减少死腔潜行、增厚或卷边清创以及改善渗出液管理减少伤口愈合障碍，将浸渍风险降至最低。
伤口周围皮肤：补充干燥皮肤水分，避免接触渗出液/水分，尽可能减轻伤害。
图 1 伤口评估三角
如何使用伤口评估三角？
1. 使用伤口评估三角——伤口床
伤口尺寸（长度、宽度或面积以及深度）、外观和部位的基线和系列测量将有助于确定治疗基线和监测干预产生的各种反应。应该使用前后一致的检测方法，帮助有效跟踪指定天数内的变化（例如 7 ～ 14 天）。伤口床中发现的问题可能超过伤口边缘和扩展至周围皮肤（例如浸渍、红斑、肿胀）。见图 2 。
图 2 伤口记录
2. 使用伤口评估三角——伤口边缘
在愈合过程中，上皮细胞迁移穿过整个伤口床，覆盖伤口表面（生成上皮）。为了能够迁移，伤口边缘需要湿润、完整、连接伤口基部和与伤口基部同高。伤口边缘评估能够提供伤口病因、愈合进展和当前管理计划是否有效的信息。
3. 使用伤口评估三角——伤口周围皮肤
伤口周围皮肤问题（即伤口边缘 4 cm 范围内的皮肤以及敷料下面的所有皮肤）很常见，可能会延迟愈合、引起疼痛和不适、扩大伤口，对患者生活质量产生不良影响。渗出液量是增加伤口周围皮肤损伤风险的关键因素。
接触更多渗出液会减弱皮肤屏障功能，增加皮肤破损和浸渍的风险，这可能会使患者更容易出现接触性皮炎。红斑和肿胀还表明可能出现感染，此时应该根据当地标准进行治疗。除了伤口周围皮肤外，还应该评估伤口患者可能影响其它皮肤的问题。
伤口评估三角在实际中如何应用？
整体评估
整体评估的目的是全面了解患者的伤口治疗状况、病因、历时和状态以及可能妨碍愈合的所有因素。另外，应了解伤口如何影响患者日常生活，例如更换敷料时疼痛程度、睡眠障碍、浸透和恶臭。某些伤口类型可能需要进行更多检查，例如静脉性或动脉性下肢溃疡患者需要 ABPI。但是，伤口感染诊断是一种临床判断，不应该进行常规微生物检测。
但是在必要时，创面组织活检可提供最准确的信息。根据伤口类型的不同，伤口感染迹象和症状可能有差异，例如神经源性糖尿病足溃疡感染的患者可能没有疼痛感。
制定管理计划
成功控制伤口的关键是对每种情况进行准确和及时的伤口评估。评估完成后制定合理的管理计划。设定治疗目标时，患者也应参与进来，确保识别和考虑其担忧和优先问题。准确和及时的伤口评估对于确保正确诊断、制定护理计划很重要，以解决影响愈合的患者、伤口和皮肤问题。
制定治疗目标
对于多数患者而言，应针对治疗潜伏病因（例如用加压疗法治疗潜在静脉疾病和用减负/减压控制糖尿病性足溃疡和压力性损伤）和针对控制局部伤口环境，以促进伤口愈合。治疗目标：
随着伤口的逐渐愈合，治疗目标也随之改变。应根据目标设定敷料更换频率、记录需要以何频率更换敷料的原因（例如渗出液程度、预计使用时间)。每次更换敷料时，应该重新评估伤口，定期重新评估当前疗法，确认其持续有效。例如，渗出液通常会随伤口愈合而减少。渗出液颜色或稠度变化或异味或渗出程度增加时，应立即深入分析和重新评估管理计划。
记录伤口评估
正式的伤口评估图表对于确保评估涵盖所有相关领域很有用，还可用于指导应该记录哪些内容。应该记录所有观察和评估结果（包括图片)、管理计划和原因以及重新评估计划，帮助监测和促进护理人员之间的沟通。应该使用公认的术语和通用语言进行说明。
患者参与伤口评估
在评估过程中要询问和考虑患者的体验和优先问题、分享决策对于增强患者信心很重要。除了改善患者和医护人员之间的关系外，它可能会通过提高与治疗干预一致性、鼓励自我监控和管理实现更佳效果。
参考文献：
Dowsett C, Protz K, Drouard M, Harding KG.Wounds International.2015.5
