面对突发紫绀、血氧直线下降的患者:护士如何应对?

2016-03-17 17:20 来源:丁香园 作者:纳洛酮
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在临床一线,护理人员经常会遇到突然出现面色紫绀、血氧直线下降的患者,面对患者出现的这种危急状态,值班护士如何应对?

案例分享

患者吴某,女,73 岁 「甲拌磷」中毒。护士接班时,患者正在鼻塞吸氧,神志模糊。心电监护显示:心率 116 次/分,血氧 95%,血压 165/93 mmHg,呼吸 20 次/分,瞳孔直径约 2.5 mm。患者肤温不高,稍烦躁,约束带保护性约束,仍有烦躁,SpO2 间断显示(与病人烦躁有关或与患者末梢循环差有关)。

病人血压一直居高不下,遵医嘱给予硝苯地平片口服,降压效果欠佳,一小时后,病人烦躁较前好转,突然发现病人面色不好,SpO2 波动在 3% ~ 14%。护士急到病人床头前,发现病人口唇及面色紫绀明显,呼之不应,心率 109 次/分,血压 176/91 mmHg,急忙呼叫「抢救病人」。做为第一个发现者,我们接下来应该怎么做?

应对措施

1. 首先排除患者呼吸道堵塞 ,立即用仰头抬颏法开放气道,若为痰堵,立即启动吸痰器,清理分泌物,吸痰,注意态度镇定,操作不慌乱。

2. 加大氧流量至 4 ~ 6 升/分,观察 SpO有无变化。

3. 查看患者呼吸,若呼吸微弱或暂停,立即应用呼吸囊辅助呼吸,同时呼叫医生抢救。

4. 在医生和其他增援人员未到达之前, 不得离开现场, 并立即实施现场急救,配合医生做好抢救 ,判断患者是否出现呼衰,让同事准备气管插管物品、呼吸机及急救车。

5. 配合医生快速气管插管,遵医嘱用药,查血气。

6. 做好抢救记录 作为现场第一目击者,有责任记录下时间和各种抢救护理措施。记住: 整个抢救你是第一发现者, 一定要记得记录开始的时间, 准确到分钟。

临床解读

在临床一线,患者出现紫绀、血氧下掉,第一反应是呼吸。首先要保持呼吸道通畅,是不是考虑呼吸道(痰液)阻塞的可能?所以第一位发现者,首先是加大氧流量,同时呼救开放气道准备吸痰,以及准备简易呼吸囊辅助呼吸,等同事支援后必要时准备气管插管。

有机磷中毒患者一般情况下是使用普通给氧方式,因为有舌后坠的可能,所以要在医生到来之前护士要注意观察患者是否有痰鸣音,口腔内涎液是否过多,以排除误吸导致的窒息,如果是痰液过多,要马上吸痰。舌后坠者行插口咽通气管,然后加大氧流量。

有机磷中毒患者属于急危重患者管理范畴

不管患者会出现什么问题,护士都应该先做好交接班。病人的生命体征、神志、瞳孔等都要了解,并且要保证各个抢救装置设备能够处于备用状态。

吸痰器负压是否正常,各管道连接是否正确,储液瓶内消毒液是否超标,吸痰盘内手套、吸痰管、生理盐水、开口器等是否齐全,心电监护的各个极片是否连接正确,袖带的松紧是否适合,测血氧的夹子是否松落,手指头是否夹得过久,除颤仪、呼吸机是否能正常运转,静脉通道是否通畅,是否备了两组等等。

如果在交班的时候做好了充分的准备,那么出现抢救的时候就都不用紧张了。因为一紧张就容易出错、露怯,更容易让别人觉得自己水平不足,让别人有话讲,容易引发医患纠纷。

作为临床护士,在面对实际突发问题时,很多人都是手足无措,不知道干什么。其实这些我们的心肺复苏术操作考核,操练了很多遍,但是在临床上遇到实际的病例很多人就是不会应用。护理教育上要注意将操作与临床联系起来,病情观察要结合实际病例去练习和操作。

有机磷中毒的病人要多仔细观察,监测血氧饱和度的手指要轮流换着夹,要不然很容易出现大的误差。但案例中患者同时出现面色紫绀,可以排除指脉氧上的误差,应是有缺氧的真实表现的。

恶补有机磷急性中毒急救相关知识。有机磷中毒患者易并发呼吸衰竭,作为第一发现者,护士应立马为患者进行呼吸管理:打开呼吸道,简易呼吸囊面罩给氧,呼叫医生,立即跟进行气管插管,给予呼吸机辅助通气等急救措施。

从案例中,我们可以看出这个有机磷中毒患者:

「甲拌磷」中毒  ,甲拌磷又名 3911、西梅脱,属剧毒农药,案例中患者中毒表现具有胆碱能神经过度兴奋的常见临床表现:

1. 「烦躁不安,用约束带」,属于中枢神经系统症状;

2. 「突然面色紫绀、血氧下降」,不排除呼吸中枢麻痹的可能性;

3. 「心率 116 次/分,血氧 95%,  血压 165/93 mmHg,呼吸 20 次/分,瞳孔直径约 2.5 mm,肤温不高,稍烦躁,约束带保护性约束,仍有烦躁,SpO2 间断显示」,应是与应用有机磷类农药拮抗剂阿托品或长托宁有关;

4. 「病人血压一直居高不下,遵医嘱给予硝苯地平片口服,降压效果欠佳。」属于心血管障碍症状;

5. 患者除有胆碱能神经危象的表现外,后来出现的「呼之不应」、「紫绀」、「血氧直线下降」……种种临床表现,不排除发生昏迷、肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿等情况,契合」重度有机磷中毒「的诊断要点。

转往 EICU   患者种种临床表现, 符合收入 EICU 入住的指征,待患者呼吸症状有所改善后,积极跟患者家属做知情谈话,告知病情严重,果断转入 EICU 加大力度救治。

编辑: 王妍

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