这是一个关于多管道输液，如何预防导管相关性感染和导管滑脱的话题，感谢丁香园站友「2015 向上攀登」分享。
案例介绍：患者，男，留置左侧锁骨下双腔静脉导管。
输液种类：常规液体、卡文（大袋脂肪乳）、微量泵持续静脉注射，有三组液体，一共 5 条输液管道。需使用三通把输液器、延长管连接起来，三通直接连于锁骨下静脉导管的输液接头上进行输液。几个三通管在患者胸口，无论是翻身，还是下床小便，都得小心翼翼地保护好管子，稍不留神都会造成脱管。
那么，问题来了：三通直接暴露于患者胸前使用 24 小时是否恰当呢？如何包裹三通，使三通处在「被保护」的环境下？如何更好的固定三通管？
图 1 三通管安置
问题 1：三通直接暴露于患者胸前使用 24 小时是否恰当？
站友观点：三通接头需采取必要的保护措施，目的是尽可能降低感染率。理由：（1）病号服穿了一天都会变脏，更何况是三通接头；（2）如果不包裹，就会有皮屑粘附在三通接头外表，如图 1 左；（3）在短暂断开时，即使再次消毒，将三通接头放回原来的环境，会增加感染几率。
站友 fevaoctwh：三通唯一的对外通路就是输液接口，没有使用的端口也是闭合状态。从物理结构上来说，只要采用的是密闭输液系统，操作规范，一次性耗材和药品的品质合格，那就不可能导致 24 小时后感染率会有显著上升。密闭输液系统的初衷就是降低感染率，过于频繁更换/断开管路会增加感染率。这与呼吸机管路的管理是一个道理。
问题 2：三通管是否需要用无菌纱布包裹？
如果将输液三通管用纱布包裹起来，使三通管处于一个未被污染的环境，如图 1 中，你会选择吗？
fevaoctwh：
1. 纱布、治疗巾等纺织品防护能力很弱，无法防范细菌病毒微生物的穿透。2003 年 SARS 已经付出了惨痛教训；
2. 三通外再包一层治疗巾/纱布，就好像给潜水艇罩一层防水布一样，潜艇本身的防水能力远强于防水布。同样的道理，三通的物理结构防止病原微生物穿透的能力远强于纱布治疗巾等纺织品。目前不认为普通纺织品有防微生物穿透能力，除非是特殊纺织品；
3. 如果觉得三通上附着有细菌不好，那么包裹的纱布治疗巾上的细菌怎么办？针筒外壳上的细菌怎么办？治疗盘的细菌怎么办？操作中护士戴手套的手也肯定要接触到这些地方！不一样接触了细菌么？使用包裹纱布后的三通可以降低 CRBSI 发生率，这个想法是真是伪一统计便知。
问题 3：使用三通管如何防范导管相关性血流感染？
输液管路中接口越多、暴露时间越长和暴露面积越大感染的风险越大，所以输液时越少的接口越好。问题是重症病人经常需要多管路输液，常常会使用三通接头等，如图 4。如何预防导管相关性感染成为医护人员关注的重点。
图 2 多管路输液
导管相关性血流感染（CRBSI），与穿刺及维护时的无菌操作、穿刺部位选择、病人自身问题等多因素有关。理论上，输液等操作并不会显著增加病人的感染率，前提是操作时遵守无菌操作原则，使用的耗材质量合格。血管内导管的潜在污染源，见图 5。只要能做好置管前皮肤准备、手卫生、接口消毒、无菌维护，导管感染率肯定能得到控制。
图 3 血管内导管的潜在污染来源
一个质量合格的三通，唯一可能危及内部通道安全性的通路就是接口处，只要使用前做好手卫生、接口消毒到位，病人因为三通被感染的概率是非常低的。与使用三通接头相关的感染的预防措施：
1. 手卫生：手卫生是预防感染的重要环节。如果环境中有免洗液效果不好的细菌、病毒等存在，则必须用流动水洗手。最关键的一点是洗好手一定要用适当的方法待干或擦干，千万别往白大衣上一抹，等于白洗。
2. 消毒接口：消毒剂选择 75% 酒精即可，除非科室内发现有酒精效果不好的病原微生物，或者有异常的导管感染率，则有必要选择洗必泰。必须使用棉球或者棉片，棉签是最差的选择。用棉球或者棉片的原因就是接口的消毒必须用力擦 10 ～ 15 秒，棉签根本用不上力。对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除。
3. 关于三通接头、输液接头的更换时间：《临床护理实践指南》指出，按照产品使用说明书的要求定期更换输液辅助装置。持续使用时，每 24 h 更换输液管道。保证输液辅助装置连接紧密。
三通接头：三通需每 24 小时更换一次。输液系统中的三通在不使用时必须加盖。
输液接头：输液接头至少每 7d 更换一次，如输血或 TPN 需每 24 小时更换 1 次；如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后，均应更换新的输液接头。输液接头不需用纱布包裹（注：患者有需要时可用纱布或纱布敷料覆盖）。
提醒：三通及输液接头安装的时候一定要确保接口紧密无泄漏，否则别说 24 h，再短的时间都会有感染的风险。输液前一定要消毒三通接口，很多人认为三通被肝素帽等封闭就觉得是干净的，实际上很多时候这种认知导致了血流感染。
问题 4：如何更好的固定三通管？
《临床护理实践指南》指出：保证输液辅助装置连接紧密。妥善固定输液辅助装置，预防由于重力所致导管脱出。有站友推荐在三通外面使用纱布包裹后再用橡皮筋和安全别针固定在患者衣服上，相对也比较便捷，不容易受到牵拉。
提醒：三通及输液接头安装的时候一定要确保接口紧密无泄漏。为了防止三通与其他各输液管路脱节，在接三通时一定将螺旋扣拧紧或用胶布固定，且要多巡视、多查看，预防导管滑脱。三通在连接时勿过度用力，以免造成 Luer 接头阴性端过紧（出现裂缝）或无法打开，造成永久性连接。
参考文献：
1.《输液治疗护理实践标准 INS》
2.《临床护理实践指南》（2011 版）
