钢针零容忍 是不是在走极端?

2016-06-18 09:15 来源:丁香园 作者:纳洛酮
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关于临床上静脉留置针的应用,我们先来看护理论坛业内人士发起的几个话题:

话题一

浏览很多论文和护理文章,普遍的观点是留置针可以保护血管,但是我知道的是留置针最常见的不良反应是静脉炎和血管闭锁,如果是保护血管,有些那用过留置针的血管咋保护没了,很是疑惑,留置针到底能不能保护血管吗?

话题二

和不同医院护士同行交流,很多医院开展「钢针零容忍」政策,看科室留置针使用率,原则上是要求钢针零容忍。护士压力极大,而一些使用过的老病人并不买账,很是为难。留置针静脉炎发生率高,血管易发生不可逆闭塞,需要 24 小时观察,钢针虽然有其缺点,但是也有其优点,比如操作简便,针眼小整齐血管也有修复时间,静脉炎发生率很底。病人要求也有其合理性,也不只是仅仅是贵的原因。

而且这个提法也极不严肃极不科学,留置针也带有钢针,这样提法,有点自相矛盾,而且有推广范围扩大被利用的倾向,比如正压留置针输液器这块,就不规范。现在医患关系这样紧张,强推「钢针零容忍」,无疑是将护士推向风口浪尖,去吃饭还有选择权利,你不给病人选择权利,不是人为地增加医患矛盾吗,万一有啥意外咋处理,感觉政策有点「左」了。

话题三

当今在各单位大力提倡使用留置针,提倡钢针零容忍的大环境下,翻阅很多论文新闻报道都是报喜不报忧,很少文章报道其不良反应。翻出以前一个护理不良事件报道,在此转发此信息,希望引起大家在操作使用上特别注意,引以为鉴。

原文如下:

原标题:《留置针套管滞留男婴体内续:仍未取出鉴定确认医疗事故》

来源新民晚报 11 年 10 月 20 日,作者陈浩,新民网编辑。

本报 2010 年 12 月 24 日 A7 版刊登《留置针套管滞留男婴体内》一文,报道了一名男婴因患肺动脉瓣狭窄先天性心脏病,在上海儿童医学中心接受治疗,不料术后一段 2 厘米长的留置针塑料套管(部分)滞留动脉。记者昨天获悉,塑料套管仍未从孩子体内取出。而今年 6 月上海市医学会作出医疗事故技术鉴定,结论为:本病例属三级戊等医疗事故,医方承担完全责任。

这是针对当下有些医院大力提倡「钢针零容忍」做法,而提出的,关于对静脉留置针的质疑和不同声音。看看这些话题,临床护理人员纷纷发表个人观点:

业内看法

A:我感觉它(静脉留置针)破坏血管的力度很大,几乎被用过的血管好多都破坏不能重复用了。不过不明白现在大医院都提倡全部用它?搞不懂为何?

B:我自己住院打针,打过留置针的地方血管都摸不到了,打钢针的地方血管好好的。现在跟病人解释说用留置针更保护血管好觉得违心。不知道上级推行「零容忍」的根据是什么?唉。

C:我自己也是,钢针输液应该超过 100 次,没有啥明显后遗症,但是前年用过一次留置针就使用两天,现在被留置针用过的血管连影子都看不到了。毕竟是异物,组织反应不可避免。

D:曾经关注过,留置针穿刺过的血管,很多都找不到了。但医院开展了「钢针零容忍」,不敢说。

E:具体问题还是具体对待吧,留置针是可以避免多次穿刺,但是有很多病人接受不了,很多留置针穿刺过的地方找不到血管。但对于需要抢救或者手术的患者还是有必要使用留置针的。这个不是绝对的。刺激性药物的使用也建议使用留置针,原因我想大家都明白的。

F我觉得留置针有优点是不假,但是「钢针零容忍」就是有点过度使用。我觉得还是首选钢针,根据病情考虑使用留置针。  而不是反过来,搞「钢针零容忍」。大家觉得呢?

为什么一次性钢针用了这么多年,近些年大力提倡「钢针零容忍」?笔者认为还是跟国际接轨有关。  目前的一次性静脉输液钢针,也就是我们通常临床应用最多的「头皮针」,仍是国内基层医院普遍使用的穿刺工具,但国外绝大多数国家已经取消了一次性静脉输液钢针的使用。

政策解读

行业标准是指为了在一定范围内获得最佳秩序,经协商一致制定并由公认机构批准,共同使用和重复使用的一种规范性文件。为使临床护理实践更加规范化,2011 年经原卫生部医院管理研究所和北京协和医院分别牵头组织专家制定护理分级和静脉治疗护理技术操作规范,历时 2 年,2013 年 11 月 14 日,国家卫生计生委首次以行业标准的形式发布《静脉治疗护理技术操作规范(WS/T433-2013)》《护理分级(WS/T431-2013)》两项标准,均于 2014 年 5 月 1 日正式实施。

《静脉治疗护理技术操作规范》(以下简称规范)中,关于静脉治疗穿刺工具有这样的说法。

静脉治疗穿刺工具主要包括外周静脉导管(一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针)、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港等。近年来,由于穿刺工具的多样化、技术多元化、交流国际化、发展专业化、理念安全化、管理信息化,我国护士对静脉治疗护理领域的关注度不断提升,如何为患者合理地选择静脉治疗穿刺工具显得尤为重要。

2014 年 5 月 1 日正式实施的《规范》明确要求:在静脉治疗操作前,护士应评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质、治疗时间等,选择合适的输注途径和静脉治疗工具;评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件,在满足治疗需要的情况下,尽量选择较细、较短的导管。

《规范》指出,一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药,腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。何为短期给药?短期给药是指输液量小,输液时间小于 4 h 的静脉治疗。何为腐蚀性药物?腐蚀性药物包括强酸、强碱(PH 值低于 5 或高于 9 的液体或药物)及发疱性药物,如蒽环类(阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等)、长春花碱类(长春新碱、长春花碱等)化疗药。长时间使用一次性静脉输液钢针进行上述药物的静脉治疗,如果药液进入到静脉管腔以外的周围组织,特别是腐蚀性药液外渗,可能导致组织坏死。

虽然,一次性静脉输液钢针是我们手中进行输液治疗的主要工具,但我们心里要清楚,因为它易「滑针」、「跑水」的缺陷,只能供短期应用,不应使用于输注化疗药物。如果不得己而为之,一定要慎重,脑子里多根弦,因为一旦药物外渗,就是护士的责任,有可能导致护理不良事件的发生,要加强防范和做好善后。

作为一次性静脉输液钢针的替代产品,外周静脉留置针因质地柔软,对血管内膜机械性损伤小,在血管内留置时间长,避免了反复的血管穿刺,能满足急危重患者抢救、围手术期输液、术中快速输血、补液的要求,现已被临床广泛使用,并且从开放式到封闭式,再到安全型留置针……不断得到改进,推陈出新。

虽然我们对静脉留置针的使用有不同声音,也有临床使用上的疑惑,但临床护士,尤其是基层医院护士要清醒地意识到,静脉留置针已是当下输液钢针的替代品,尤其是急诊科、手术室等科室,护士更要推广使用,这些静脉输液产品如能选择运用得当,既是对患者的保护,也是对护士减轻护理工作量、护士自身的一种间接保护。

《规范》还指出,外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗,不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注,外周静脉留置针宜 72 ~ 96 h 更换一次。美国静脉输液护士协会(INS)的指南建议外周静脉留置针仅限于短期输液治疗或单次给药,不宜持续输注腐蚀性药物、肠外营养液、PH 值低于 5 或高于 9 的液体或药物,以及渗透压大于 600 mmol/L 的液体,也不宜用于常规采血(使用静脉留置针,能不能采血,在这里找到了答案)。

总而言之

「钢针零容忍」这个提法,是有些走极端了,具体问题还是具体对待的好,凡事也不是绝对的两个极端。可谓是一次性钢针和静脉留置针的临床应用,各有利弊。总得来说,这些静脉穿刺工具的使用,就是以保护患者血管、顺利完成用药为大原则。

有一点需要指出的是,静脉留置针属于护理耗材,是需要另外收费的项目,而且是医保不报销的其他费用,而使用普通的一次性钢针,则不需要担心会收取这些额外费用,当下,在临床一线,护理人员跟患者使用静脉留置针,都是需要跟患者或家属做知情同意告知的,护理人员在工作中,可针对各自的特点,有针对性的做好健康教育,然后根据患者的病情、尊重患者的主观意愿,最终决定选择哪一种输液工具。

同时,我们也期待相关研究尽快给个说法 ,静脉留置针对血管的损害有没有循证依据和权威解读,也希望临床护理人员大家在平时工作中多留意观察、总结。

编辑: 王妍

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