这是微信群里的一个话题讨论。细细品来，于我们的护理工作颇有临床意义。
现实命题，拿出来与大家共享：
护士巧巧：病人宫外孕大出血，医嘱同时要输血浆与红细胞悬液，我们科的医生一般不下先后顺序，科室护理人员也都习惯了。今天，因为我先上的红细胞，被老护士责怪了，意思就是说，像这样的病人，一般都是要先输血浆再输血的……今天，我就想把这个问题搞清楚。
提问：宫外孕大出血术后输血，红细胞和血浆，哪个先输入？
回答：
A：根据医嘱，医生让先输哪个就输哪个。
B：不是先输血浆吗？
C：你可以问问主治医生。
D：这个问题面前好像有点争议。但我趋向于先输血浆，因为：（1）血浆里面主要是蛋白，储存条件要求高，解冻后容易变性，所以要先输；（2）先输血浆再输红细胞后有利于降低血液粘稠度，防止高红细胞血症；（3）血浆里含有凝血因子和血小板，有利于在输红细胞后的出血倾向。
临床解读：关于临床输血的这些细节，书本上没有明确的指示，主要还要看医护人员最宝贵的临床经验。譬如上面大家的回复，虽然各有各的道理，但是，我们还是要秉承对大家负责的态度，给大家一个权威的解读。为不耽误大家宝贵的时间，本文以「大出血」为侧重点，放眼，搜索、聚焦与今日话题相关的内容。
输血相关之快餐呈上：
输血适应证：第一条大量失血，大量失血是输血的主要适应证。一般认为失血量超过血液总量 20%，或因失血收缩压降到 90 mmHg 以下，应及时输血补充血容量（其它指证，此处略去 200 字，闲话少说，言归正传）。
输血途径及速度：输血途径，一般选用较大的表浅静脉如肘正中静脉、贵要静脉或大隐静脉等；大出血急救应立即行静脉穿刺插管或使用加压输液器以保证快速输血，也可采用大隐静脉切开输血。
输血速度，视患者具体情况而定。（1）成人一般 5 ml/min，老年或心脏病患者约 1 ml/min，小儿 10 滴/分钟；（2）大出血时输血速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量等调节输血的量和速度。
血液成分制品：血液成分制品用于血液成分输血，分为血细胞（包括红细胞、白细胞、血小板）、血浆和血浆蛋白成分三类。
输液的成分：抢救休克时，扩容开始常用等渗盐水或平衡电解质液；随后选用胶体液。先用电解质液是因为休克有下列变化：
1. 微循环内血液黏度常增高，红细胞聚集，血流滞缓。用晶体液后血流可通顺，利于细胞代谢；
2. 细胞外液的钠离子有进入细胞内的趋向。输入一定量电解质液后，需选用胶体液以免胶体渗透压过低影响扩容效果。血浆和全血作为扩容剂，作用与白蛋白相似，还含有凝血因子、红细胞等，适宜于相应的缺乏症者。
患者若有失血或溶血使红细胞过少，需要输入全血过浓缩红细胞，使血细胞比容达到 0.30 左右。虽然不同创伤导致休克主要发病机制不一，但补充有效循环血量是一致的，一般与失血性休克相似，如有大量失液，应根据丢失液体的性质和量调整输液的种类和量。
创伤性休克的抗休克治疗：
1. 迅速建立两条以上静脉通路，可行深静脉穿刺置管术，便于输液和监测；
2. 立即用乳酸林格液或 5% 葡萄糖氯化钠 1000 ～ 2000 mL 在 15 ～ 20 分钟内输入；
3. 小剂量高渗液（7.5% 氯化钠 200 mL）能迅速扩张血浆容量，直接扩张血管，改善心血管功能，在休克早期有较好的复苏效果；
4. 全血是抗休克最好的胶体液，可提供红细胞、白细胞、白蛋白及其他血浆蛋白和抗体。其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶体：胶体比例一般为 2:1，严重大出血时可为 1:1；
5. 当血容量基本补足后可使用血管活性药物，扩张小动、静脉，降低外周阻力，可用小剂量多巴胺 [﹤10ug/(kg.min)] 或酚妥拉明等；
6. 如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物.
对开放伤口出血者，可输红细胞悬液、新鲜血浆（对输入顺序并未有明确指示，可根据患者具体情况适当应用）。
结论：大面积烧伤等引起大量血浆丧失，毫无疑问，立即补充血浆。
失血性休克可根据休克指数协助判断失血量，首先补充 2 3 倍于失血量的平衡液，然后补充适量血液，维持血细胞比容在 30% 左右。此外还要根据血流动力学指标，如 CVP、P、BP、PCWP 的变化，每小时尿量及周围微循环情况来调节输液、输血的量及速度。
临床共识：失血性休克时，体内微循环内血液黏度常增高，红细胞聚集，血流滞缓。用晶体液后血流可通顺，利于细胞代谢。先输血浆再输红细胞后有利于降低血液粘稠度，防止高红细胞血症。这就是护理人员临床输血时，先血浆后红细胞悬液的理论根据。
由于话题中，护士巧巧并未给大家提供进一步的临床指标，我们也不知道患者是不是处于休克状态，究竟处于休克的哪一期？患者的血细胞比容（HCT）等相关指标也不清楚？输血总量？输血种类具体都是哪些？所以，按照护理人员的临床经验，也就是输血常识，结合上述的理论，本话题的最终结论，评估患者应属于术后失血的一般情况，多数人也都是倾向于「先血浆后红细胞悬液」的临床共识。
如果患者的微循环处于紊乱而复杂的局面，如发生了 DIC，医生们会下出更加复杂多变的输血医嘱，那时，护士就要严格遵医嘱行事，具体情况，具体对待，严格参照临床检验指标：如 CVP、P、BP、PCWP 的变化，每小时尿量及周围微循环等情况，以确保急危重患者的及时、准确的救治。
参考文献
1、急诊医学/沈洪主编.——北京：人民卫生出版社，2008.1
2、外科学/梁力建主编.——6 版. 北京：人民卫生出版社，2009.7
