一例静脉血栓案例引发的思考
2016-07-12，健康报护士频道报道了一篇「一例静脉血栓案例引发的思考」。文中作者的父亲术后进行静脉留置针输液，第五天出现了并发症：静脉血栓形成。作者是一位护士，发现其父亲输液期间应用的是 SAS 封管液而非 SASH 封管液，认为导致其父亲血栓形成的真正原因是：静脉留置导管封管液的应用不规范引起的。
笔者对作者父亲发生术后并发症深表同情。由于文中并没有具体说明是外周静脉留置针还是中心静脉留置针，也没有说明置管的具体部位，因此，对此案例不加评论。但对深静脉血栓的认识及规范应用封管液却值得每一位护理人员引起警示。
围手术期与深静脉血栓形成
深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征。
静脉血栓的三大危险因素：血流缓慢、血管内皮损伤、血液的高凝状态。
围手术期与 DVT 的关系更为密切：
术前：禁食禁饮、灌肠，补液不足常导致病人脱水、血容量不足和血液浓缩，从而引起血液的高凝状态。
术中：麻醉导致周围血管扩张、肌肉麻痹，静脉回流少，血液淤滞；卧床、下肢捆绑制动，至下肢静脉血流缓慢淤滞、细胞代谢障碍；术中拉钩压迫、器械损伤导致盆腔内髂血管内膜损伤；术中误伤静脉，或静脉管壁和内膜损伤激活凝血机制；术中血压波动、低血压时间过长使血流滞缓；术中组织损伤和炎症释放的细胞因子损伤内皮细胞。
术后：继续禁食禁饮，至血容量不足；术后卧床（惧怕疼痛、尿管的保留）；止血药物的应用；其他如雌激素的使用、抗肿瘤化疗药物等。
静脉导管与导管相关性静脉血栓形成
导管相关性静脉血栓（CRT）是指导管置入期或被移除 7 天内，在导管外壁、导管所处静脉或其邻近静脉血管内壁的血凝块形成，其可由附壁血栓自导管延伸扩展至血管腔。如上图所示，该患者在右下肢股静脉留置 CVC 后并发静脉血栓形成。
疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。
何谓 SASH 原则？
临床护理实践指南（2011 版）就如何进行静脉导管维护时，提到冲、封管应遵循 SASH 原则：
S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施 SAS 原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管；
输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水 10 ～ 20 mL 脉冲正压冲管后，再输其他液体；
封管时使用 10 ～ 100 U/mL 肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应 2 倍于导管 + 附加装置容积。
肝素封管液知多少？
肝素是一种多聚糖，可以加速抗凝血酶 Ⅲ（AT-3）对活化凝血因子（II、Ⅸ 、XI、Ⅻ）的灭活作用，阻止血小板的凝聚，妨碍凝血活酶的形成，发挥抗凝作用。肝素封管液有一定的副作用，可引起全身性抗凝、出血、肝素诱导性血小板减少症、促进微生物生物膜的形成，进而引起导管相关性感染及导管内血栓形成。
肝素封管液被很多透析中心视为最佳封管液。但不同透析中心采用的封管液浓度相差甚远，国内常用为 ≤ 6250 U/mL 的各种浓度，国外常用的为 1000 U/mL ～ 10000 U/mL，何种浓度具有最佳的抗栓效果及良好的安全性尚未有一致意见。
静脉留置针的肝素封管液剂量是很小的，即使是 10 mL 封管液（100 U/mL）全部进去，离全身抗凝的剂量 500 U/kg 体重还差老远。封管用的肝素主要停留在导管内并不立马进入血循环发挥生理作用和参与代谢。
不同规范对封管液的要求
2014 版「静脉治疗行业标准」：
生理盐水（NS）：PVC 3 ～ 5 mL/次，PICC、CVC、PORT 5 ～ 20 mL/次；
肝素盐水：输液港可用 100 U/mL，PICC 及 CVC 可用 0 ～ 10 U/mL。
广东省卫生厅主编的《临床护理技术规范》：
按病情正确选用以及配制封管液。常用封管液：
0.9% NS：每次 5 ～ 10 mL，每隔 6 ～ 8 h 重复冲管一次；
肝素稀释液：浓度 10 ～ 100 U/mL，每次 2 ～ 5 mL。
站友经验分享：
美国静脉输液学会 INS2011 年的实践指南推荐：生理盐水封管。因为用肝素封管液并没有降低堵管的风险，而且还有可能造成患者肝素相关的血小板减少症。
不用肝素钠盐水封管，就用 BD 公司生产的预冲式封管液。套管针就用 5 mL，CVC、PICC 和输液港都是 10 mL。这种封管液可以直接用，很方便，既能预防针刺伤，又能防止操作时与静脉通路脱开。
