临床案例
患者辛某，男，62 岁，双上肢烧伤，医嘱：精制破伤风抗毒素（TAT）皮试，1500 U，im，st。
临床解读
我们常说的注射破伤风针，是指通过注射抗破伤风球蛋白获得保护抗体的方式被动免疫，包括破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TIG）。在临床，护理人员遇到的 TAT 皮试阳性率很高，有时，有些批次的 TAT 阳性率甚至可达 80%。
TIG 虽制备复杂、价格相对较高，但是 TIG 具有使用安全、临床易操作性、过敏反应发生率低、中和毒素作用强等优点, 保护预防作用持续时间比 TAT 长, 因此 TIG 在单独发挥被动免疫、被动—主动保护作用优于 TAT，值得推荐使用，这也是国际上普遍采用 TIG 代替 TAT 的原因。
问题解答
1. 烧伤病人为什么要打破伤风抗毒素？
烧伤病人是否需要注射破伤风抗毒素，应视情况而定。烧伤病人是否并发破伤风，关键不在于烧伤面积的大小，而在于烧伤的深度、受伤的情况，凡有深度烧伤或受伤时污染严重者必须采取破伤风的预防应用。
2. 除了上臂内侧，该患者的皮试还能做在哪里？
皮试一般选择神经末梢较为稀疏，痛感较轻，容易观察的部位。有相关论文对 50 例因疾病不能在常用部位做皮试的患者，分别选取左右锁骨中点与胸骨连线三角区域、下肢小腿内侧、下肢大腿内侧、上肢上臂内侧等部位按常规做皮试。结果：46 例皮试结果均为阴性，其中 45 例顺利完成抗生素疗程，1 例在用药第 3 天出现恶心等轻微胃肠道症状，经对症处理后好转改用其他抗生素。结论：因疾病不能在常用部位做皮试的患者可选取上述部位进行皮试，以使患者获得及时治疗。
因此，该患者可取左右锁骨中点与胸骨连线三角区域、下肢小腿内侧、下肢大腿内侧、上肢上臂内侧等部位按常规做皮试，我们科之前有病人双上肢骨折打了石膏，在內踝做的皮试，这里皮肤白且少有血管通过，容易观察。护士最终给该患者在上肢上臂内侧，即敷料上面的上臂内侧，完成的皮试。
3. 患者皮试阳性后，护士怎么办？
TAT 在临床应用较多，其过敏反应的表现为皮试局部红肿硬结、瘙痒、全身发热，以血清病型反应多见，偶见过敏性休克，抢救不及时可致死亡。患者皮试阳性后，护士要立即告知其首诊医生，由医生决定是否放弃用药或是行脱敏注射。
4. 用常规皮试的观察法，去评估破伤风抗毒素皮试，可行吗？
不行，TAT 阴性判断同一般皮试法，但阳性的判断标准与众不同。
阴性：局部皮丘无变化，全身无反应。
阳性：局部皮丘红肿硬结，直径大于 1.5 cm，红晕超过 4 cm, 有时出现伪足、痒感，全身反应同青霉素过敏反应相似。
5. 患者咨询，过了 24 小时还有打破伤风针的必要吗？
护士应该这样给患者做健康教育：破伤风针应当在受伤后越早注射越好，一般不超过 24 小时，但超过后仍有注射价值（因为虽然破伤风 24 小时内即可发病，但潜伏期可为一周或更久）。其实破伤风感染后发病的潜伏期为 6 ～ 12d，根据其发病机制，伤后 24 小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素，都能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。
因此我们不能把 24 小时作为一个教条的界限，临床上应强调尽早应用，但只要未发病 2 周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。
6. 患者不愿做脱敏注射，护士怎么办？
在临床一线，有的护士不知道保护自己，工作不严谨，更不知为患者负责。对于皮试阳性的患者，嫌脱敏注射麻烦，要打好几针，观察时间长，整个脱敏注射过程将近 2 小时，就会说出「你的皮试阳性，不能用药」的话，患者不懂相关知识，一听做皮试过敏不能打，就会出现走人的情况；也有患者不甘心（听说过破伤风的厉害），问怎么办？
护士就会说出「需要脱敏注射」，或「打 TIG，但我们这里无药，别的医院可能有，你到别的医院吧」这样的回答，患者也嫌麻烦，常常会抱着期望另寻他院，实在找不到 TIG，为争取时间而不得不再开药作脱敏注射的情况，由此会对之前的护士和医院有意见和不满，更有甚者，会「引火烧身」，由此引发医患纠纷。
正确的做法是：对于伤口较深、污染较严重，但皮试阳性的患者，护士按照工作常规，给患者说明需要脱敏注射的必要性，并跟医生说明患者情况（阳性），达成脱敏注射的一致，并由医生下达脱敏注射的医嘱。若患者还是不听，不愿脱敏注射，则护士就要及时告知医生，而不能听任患者自动离院，要主动跟患者的首诊医生联系，让医生做出最后决断，护士则可遵医嘱行事，即保护自己，又为患者负责。
7. 破伤风患者的健康教育内容？
破伤风是破伤风梭状芽孢杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。
破伤风芽孢杆菌普遍存在于生活中，灰尘、土壤、铁锈、人或动物的粪便中均可发现它的存在，传播方式主要是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤，此外不洁接生的新生儿、手术器械消毒不严等目前相对较少。
因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染伤口特别是泥土污染或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。一般来说，只是划伤表皮，或者伤口不深，较干净，只要做好清创，一般可以不打破伤风针。对于损伤重、伤口小而深的创口极易形成厌氧环境，有利于破伤风芽孢杆菌的生长和繁殖，需要尽快预防用药。
8. 过敏试验强阳性，医嘱脱敏注射，护士应该怎么做？
对于破伤风抗毒素皮试阳性的患者，《基础护理学》上明确指出：阳性者可为患者行脱敏注射。如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应严格按照破伤风脱敏注射的程序，严格为患者采用脱敏注射，在密切监测病情的状况下顺利注入余量。并做好抢救准备，一旦发生过敏休克，立即抢救。
