可疑深部组织损伤?图文并茂教你压疮分期

2016-08-03 09:05 来源:丁香园 作者:雪仔
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护理时间于近日推出「术后出院 10 天骶尾部就成这样了?六招教你搞定压疮」一文,作者根据站友提供的图片对该患者的压疮分期进行评估:骶尾部属于 II 期压疮,踝部属Ⅰ期压疮。如下图。但文末有热心站友留言,对文中的压疮分期表示质疑。如下:

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小娇:不知道拍摄的原因还是原本就这样,至少两处的压疮分期不对,是否考虑可疑深部组织损伤?

转角是爱:两处压疮分期都不对,容易误导临床护士对分期的判断。

如茵似锦:两处都是可疑深部组织损伤。

何谓可疑深部组织损伤?带着问题,我们一起来学习压疮的分期及评估。

压疮如何分期?

压疮又称压力性溃疡(Pressure Ulcer, PU),是指皮肤或者皮下组织由于压力、复合剪切力或者摩擦力的作用而导致的局限性损伤,常发生在骨隆突处。

美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007 压疮分期:

可疑深部组织损伤:由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。

Ⅰ期-淤血红润期:皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。

II 期-炎性浸润期:部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期-浅度溃疡期:全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。

IV 期-深度溃疡期:全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。

不明确分期:全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。

2014 年,美国压疮顾问小组和欧洲压疮顾问小组(NPUAP/EPUAP)在临床实践指南中将压力性溃疡分为 6 期(类):

I 期:红斑期

II 期:部分真皮层缺失(Partial-thickness skin loss)

III 期:全层皮肤缺失(Full-thickness skin loss)

IV 期:全层组织缺失(Full-thickness tissue loss)

不能分期 / 分类:全层皮肤或者组织缺失,深度未知

疑似深部组织损伤:深度未知

以上分期只有以数字表示的(如 I-IV)分级,代表皮肤 / 组织损伤程度的增加。另外两种分类是性质的描述,而与溃疡的严重程度无关。

图文并茂,教你压疮分期  

丁香园曾推出「图文并茂轻松掌握压疮分期」一文,文中比较直观的描述了压疮分期。

I 期溃疡 - 红斑期:皮肤完整,通常在骨突部位出现局部压之不变色的红斑。如果没有不可修复的组织损伤出现,I 期压力性溃疡被认为是可逆的。见图 1。

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II 期溃疡 - 部分真皮层缺失。表现为表浅的开放型溃疡,伴有红色-粉红色的创面,没有坏死组织。该期压力性溃疡可以表现为皮肤完整或者已破损的充满血清的水疱,或者有光泽、干燥,无坏死物和擦伤(指深部组织损伤)。见图 2。

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III 期 - 全层皮肤缺失:在这类伤口中皮下脂肪组织可见,但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露,可有坏死组织但组织缺失的深度未知,此期也可包括瘘管和隧道。III 期压力性溃疡的深度随解剖学位置不同而异。在很少或没有皮下组织的(如鼻梁、耳、枕骨或踝部)的部位,溃疡可以很浅;在皮下脂肪丰富部位,III 期溃疡可以非常深,但骨、肌腱尚未暴露或者直接触及。见图 3。

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IV 期 - 全层组织缺失:这是患者尾骨部位,溃疡呈现全层组织缺失,同时伴有骨、肌腱和肌肉的暴露。另外,坏死组织和焦痂,甚至瘘管和隧道也可见。根据解剖学位置的不同,IV 期溃疡的深度也随之不同。

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不可分期 / 不可分类 - 全层皮肤或者组织缺失,深度未知:出现全层皮肤或组织缺失,但溃疡的创面床实际完全被坏死组织或 / 和焦痂所覆盖,无法测量实际深度的溃疡被分至此期。移除足够的坏死组织和 / 或焦痂可以暴露溃疡的基底部以测量真实深度;可以是 III 期或者 IV 的溃疡。但不要移除足跟部稳定的焦痂。

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疑似深部组织损伤 - 深度未知:由于压力或 / 和剪切力造成皮下软组织受损,在完整的皮肤上出现紫色或褐红色的局部变色区域,或形成充血性水疱。与邻近组织相比,该区域的组织可能会先出现疼痛、硬肿、糊状、潮湿、皮温升高或降低等表象。

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讨论:回过头来,再来看案例中的压疮分期,谈谈您的观点。

压疮评估,需多方位测量   

评估压疮时,第一步要调整体位,充分暴露需要测量的部位。每次测量时将患者置于同样的自主体位,测量时不要拉扯创面的边缘。比较创面随时间变化时,应采用同一种方法。测量深度时,将棉签用生理盐水湿润,有棉签一头放置于伤口的最深处并垂直于创面。

测量孔道,插入无菌生理盐水湿润的棉签进入孔道,当棉签探及伤口底部时,用手标记位置并取出,然后与直尺比对长度。另外,记录孔道的长度及方向。隧道的测量采用同样的方法,采用时钟法表示方向,记录伤口最深的点。伤口周围红色或裸露的皮肤需要分别测量,作为伤口周围的组成部分记录。

各期压疮处理原则

Ⅰ期:解除局部受压 ,改善局部血运,去除危险因素,定时翻身,避免压疮进展。

敷料选用:泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。

Ⅱ期:保护创面,防止水泡破裂,预防感染。未破的小水泡要防止破裂 , 促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。

Ⅲ期、Ⅳ期:清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。

①对于溃疡较深、引流不畅者,应用 3% 过氧化氢溶液冲洗,以抑制厌氧菌的生长。

②感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。

③对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

可疑深部组织损伤:当更换体位时,抬高而不是拖拽患者;避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压,不得按摩骨突压红的部位,不得使用气圈类的装置,维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥;如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

附:压疮危险因素评估表

表 1 Norton 压疮危险因素评估表

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表 2 Braden 压疮危险因素评估表

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参考文献:

临床护理实践指南(2011 版)

编辑: 王妍

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