图文详解:脂肪乳剂外渗引发的六大思考

2016-11-17 20:43 来源:丁香园 作者:雪仔
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10 % ~ 20% 脂肪乳剂经外周静脉输注过程中有可能发生脂肪乳剂外渗现象,轻者引起局部疼痛,严重者产生静脉炎,甚至造成局部皮肤的溃烂和坏死。

本文会先带大家看一例脂肪乳剂外渗的临床案例,分享该案例引发的 6 大思考。

该案例分享自笔者的朋友圈,在此表示感谢。 

一例脂肪乳剂外渗案例

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10 月 27 日,该患者右手在输注脂肪乳剂时出现输液外渗,随即用透明贴+湿冷敷进行处理,该患者曾试用硫酸镁湿敷,但是更换频繁,容易出现结晶,症状未减轻。随即使用透明贴,病人反映用透明贴后更舒适,疼痛减轻很多。

10 月 28 日,局部症状:白、肿、痛、硬

10 月 29 日,局部症状变为:红、肿、痛

10 月 31 日,局部症状痊愈。

问题一:硫酸镁外敷需注意什么?

案例中描述:曾试用硫酸镁湿敷,但是更换频繁,容易出现结晶,症状未减轻。

有文献报道:50% 硫酸镁湿敷能利用硫酸镁的高渗作用消除局部组织水肿,镁离子能使平滑肌收缩而改善局部血液循环,对一般的静脉炎有一定的治疗作用。对于脂肪乳剂外渗所致静脉炎使用硫酸镁湿敷治疗有效率仅为 50%,局部疼痛缓解不明显,且硫酸镁潮湿,容易挥发结晶,需频繁更换,患者舒适感差且护理工作量大。

建议:使用 50% 硫酸镁湿敷时,纱布覆盖的范围大于外渗的面积,外加保鲜膜环绕,保鲜膜包绕可保持硫酸镁纱布的湿度,能达到持续湿敷的目的。根据渗出程度可给予小剂量激素治疗,激素可减轻和防止组织对炎症的反应,从而减轻炎症表现。对于渗出患者,需特别强调抬高患肢高于心脏水平。每班观察,记录皮肤温度及红肿消退情况,直至完全正常。

问题二:水胶体透明贴外敷有什么作用?

案例中描述:使用透明贴,病人反映用透明贴后更舒适,疼痛减轻很多。患肢使用透明贴后的局部表现,见下图。

水胶体透明贴是一种水胶体敷料。主要成分是粘性材料和水胶体(羟基纤维素钠,CMC)以及人造弹性体等。

粘性材料为敷料的自粘性提供保证,而水胶体则是敷料具有吸收性能的基础,CMC 起到局部润滑和隔离作用,削弱成纤维细胞的活性,保持敷料下皮肤干燥,减少菌落生成。

敷料粘贴后成为闭合环境,形成低氧张力,刺激释放巨噬细胞及白细胞介素,促进局部血液循环,加速炎症消退。

水胶体透明贴的优点:具有良好的弹性及自黏性,使用方便舒适,外层为半透膜,防水透气,预防二次污染;外观透明,便于观察血管的恢复情况,能够及时根据局部组织的情况决定换药的时间。

已有文献支持,采用水胶体透明贴可以预防和减少静脉炎发生,操作方便,患者易于接受,值得临床推广使用。

(笔者深深受益,第 n 次安利哈。)

问题三:脂肪乳注射液如何选择输注途径?

从图 5 中可以看出,脂肪乳注射液输注时使用的是一次性钢针,输注部位为手背静脉。虽然静疗指南提倡「钢针零容忍」,但由于种种原因,在基层医院难以完全做到。那脂肪乳注射液是否可经外周静脉输注?

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据人民卫生出版社《新编药物学》17 版 P 814:脂肪乳注射液可经周围静脉或中心静脉进行输注。

如采用中心静脉输注的方式,可能会增加感染的机会,因此应注意在无菌条件下进行静脉置管。

如采用周围静脉输注有可能发生静脉炎。导致静脉炎的因素包括输液管类型、直径与长度、输注时间、液体的 pH 和渗透压、感染/静脉穿刺的操作次数等。

建议已输注本品的静脉不再用于输注其他输液或添加注射使用。

提醒:输注前要全面评估,建议选择中心静脉置管途径输注;如果要经外周静脉输注,向患者做好宣教工作,特别要强调有发生静脉炎及药物外渗的危险。宜选择外周静脉留置针,选择血流速度快、走向直且粗大、远离关节的静脉进行穿刺。

该药物为高渗药物,不推荐使用一次性钢针注射。

问题四:外周静脉留置针不能用于输注脂肪乳注射液?

该问题是来自护理时间用户的留言:现在越来越多医院科室会在外周经静脉留置针来输注脂肪乳。但目前带延长管的 Y 型留置针产品说明书是严禁输注脂肪乳等脂溶性药物的。请问这样是不是算医院违反操作规定,使用对病人有害的产品?

为此,笔者查阅了BD公司的一款留置针说明书。说明书中也写到:本产品长导管部分由含DEHP的PVC制成;本产品不宜用于输注脂肪乳等脂溶性药物;本产品禁止输注与PVC不相容的药物。

根据说明书,输注脂肪乳时「不宜使用留置针」,但是否与DEHP相关并未明确说明。如果有相关性,则建议选择留置针及输液器时要使用非PVC材质的输液用具。如果没有相关性,目前也没有研究证明不能使用。

目前我们临床都在用普通留置针输注脂肪乳,这个问题确实有待证实。同行们如有查到相关文献或者研究证实,也欢迎在留言区补充。

认识 DEHP:目前临床上广泛使用的一次性输液器一般由聚氯乙烯(PVC)材料制成。PVC 输液袋或输液器能释放 DEHP。

DEHP就是塑化剂,近年来关于DEHP的毒性研究表明,DEHP及其代谢产物可对哺乳动物的生殖系统产生很大的危害,并且具有慢性毒性。增塑剂对人类的危害主要表现在致癌、致畸及免疫抑制性,尤其是对人体生殖功能的影响已经引起广泛的关注。

问题五:输液局部固定是否妥当?

如上面的照片所示,穿刺部分周围固定了太多的胶布,不利于观察局部是否有静脉炎和外渗情况。

我们以脂肪乳注射液(C14~24)为例,按照说明书中要求:

10%、20%脂肪乳注射液500ml的滴注时间不少于5小时;30%脂肪乳注射液250ml的输注时间不少于4小时。

由于输注时间长,发生外渗的机会越大,而引起药物外渗的其他原因与穿刺技术不熟练,针头未注入或未完全注入血管等有关。某些药物经外周静脉给药时,即使针头完全在血管内,亦可造成不同程度的外渗,轻则疼痛、肿胀,重则组织损伤、功能障碍、局部坏死。

其中原因除了由药物的理化性质所致,与病人个体间的差异也有关,如小儿、老年人、危重病人、糖尿病病人、血液病病人等容易发生液体外渗。

提醒:外周静脉穿刺后要妥善固定,方便护士观察穿刺周围的局部情况,能防止外渗发生或者发生后及时处理。大家务必在输注过程中,加强巡视,仔细观察。

问题六:遇到案例学会记录

该患者 4 天后外渗局部愈合,我从朋友那边得知,患者脂肪乳注射液外渗后及时采取了有效的措施,责任护士除了观察患者外渗局部肿胀程度有无好转,并用影像资料记录了治疗及愈合过程,也关注了患者的疼痛与情绪等变化。

小提示:当临床上发生药物外渗、压疮等案例时,建议大家利用手机记录图片资料,方便观察每日局部情况变化,也方便后期学习、分享。

参考文献:

1. 费红,沈秀琴. 输液室患者输注脂肪乳剂外渗的护理体会. 齐齐哈尔医学院学报,2014,35(5):779.

2. 陈亭,卢嘉渝,杨晶,等. 水凝胶湿敷治疗脂肪乳剂外渗所致静脉炎的疗效观察. 西南国防医药,2012,22(11):1211-1212.

3. 崇云红.1 例挤出渗液加金黄散处理脂肪乳 3 级渗出的护理体会. 医学信息,2015,28(31):365-366.

4. 新编药物学(17 版)/陈新谦等主编. 人民卫生出版社,2011.1.

编辑: 郑梦桔

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