临床上，怎么都说服不了患者进行 PICC 置管？别着急，先来看一个案例。
患者男性，53 岁，因「左上肺鳞癌术后 5 月，要求化疗」入住胸外科，术后予 GP 方案化疗 4 次，考虑转移瘤。
2016 年 11 月 24 日行 GP 方案化疗及其它对症治疗，后请我科会诊后转入我科，拟行放化疗。
考虑到该患者是首次入住肿瘤科的新病人，根据其目前病情及治疗方案，后续治疗时间会比较长，还有患者的手臂浅静脉条件不好，责任护士告知患者，最好行颈内静脉置管或者 PICC 置管。
但患者极力反对颈内静脉置管，原因是手术时候留过颈内静脉置管，自己感到很不舒服；对 PICC 管，觉得没有必要，自己打一次化疗就结束了（实际上该患者或许需要多次化疗）
11 月 29 日，我查房时发现患者左手背用 5.5#一次性头皮针在输液（无刺激性液体，见下图左），之前右手背已扎了一针。于是我就去对患者进行置管教育，同时也与主管医生沟通，主管医生也建议患者留置 PICC 管。
最后患者表示同意，进行 PICC 置管（见下图右）
置管教育 需注意这些要点
1. 与患者交流要掌握时机。在患者入院时，评估其输液治疗计划，目的是保证输液治疗的安全性，尽可能减少输液相关并发症。考虑到焦虑、疼痛及其他治疗性干预对患者理解能力的影响，选择最适宜的时机提供信息。例如，对于经教育不愿意接受置管的患者，在扎不上针的情况下进行再次教育也是一个时机。就如同行所言：患者没有挨 4 针，可能不会同意做 PICC 置管。
2. 根据对年龄、发育水平和认知水平、健康认知、文化影响以及语言偏好的评估，选择正确的教育方式。对影响患者、看护者和/或代理人学习意愿的其他因素，如当前紧张因素、感觉因素和功能限制等，也要进行评估。例如，患者因为手术时留置了颈内静脉使其感到不舒服，以此为契机向患者解释 PICC 留置可以避免颈内静脉留置时产生的不舒服感。
3. 使用简单易懂、方便操作的宣教资源。尽量避免使用晦涩难懂的医学专业名词，用较简单的术语。例如，可以让其他病友进行现身说法，谈谈置管后的体会。
4. 进行输液治疗宣教，除了告知输液通路装置的正确护理、优点，对可能出现的并发症也要进行告知。对侵入性操作，如 CVC/PICC 都要在知情同意书上签字。否则，当出现并发症时再告知就会被动。
5. 给患者及家属提问的机会，并做出解答。当患者及家属表示疑惑或有更多问题时，与其进行更多的交流。例如，对于案例中的患者，笔者与其交流了 30 分钟以上，从置管的优缺点、并发症、医保费用及出院后维护，直到其理解为止。
6. 置管后的教育也不可少。置管以后，可能会有局部渗血、感染等并发症，需要主动评估，及时处理发生的并发症，并随时解答患者的疑问。
对于 PICC 患者教育，各家医院都有教育处方。其实很多需要教育的内容只有护士理解和掌握了，才能更好的去教育患者和家属。下面的教育处方是笔者今年在参加邵逸夫医院举办的血管通路高峰论坛时看到的内容，觉得不错，分享给大家。
PICC 置管教育处方 什么是 PICC 导管?
PICC 导管是「经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管」。它是一根细细的、柔软的静脉输液导管，通过您一侧手臂的肘部或上臂浅静脉置入，然后沿着静脉向前走行，最终到达接近心脏的大血管内。
图为导管走行路线图
PICC 导管的优点
• PICC 管可用来输注药物、输血、抽血，避免反复穿刺外周静脉带来的疼痛及保护您的外周静脉。
• 与传统的中心静脉导管相比，PICC 管可降低颈部、胸部、腹股沟部位置管的严重并发症，如气胸、血胸，下肢静脉血栓形成等。
• 如果在使用期间不出现并发症，PICC 管预期可留置 1 年。
PICC 置管中可能出现的并发症
• 多次穿刺或穿刺失败：由于血管状况不良、静脉痉挛、血管解剖异常等因素，可能出现穿刺数针或失败等情况。
• 导管异位：血管像一张网，四通八达，且个体的血管解剖存在差异、存在静脉瓣膜等因素，有时导管不能按照常规达到预定的静脉。
• 神经损伤：穿刺时有可能碰到神经，如置管时出现触电样感觉，请及时告知。
• 血肿：穿刺到动脉或机体凝血功能不良可导致局部血肿形成。
• 心律失常：导管刺激心脏传导系统而出现心律失常，但发生几率较小，如您在置管中出现胸闷等不适及时告知我们，我们会立即处理。
备注：静脉治疗团队会为您提供专业的技术，以避免并发症的发生。
PICC 留置期间可能出现的并发症
• 堵管：血液或药物沉淀可造成导管堵塞，如果处理后不能再通，需要将导管拔除。
• 血栓形成：凝血系统异常等原因可造成局部或全身血栓形成，发生几率率在 2%—5% 左右。如血栓形成，医生会及时进行溶栓等处理。
• 感染：可出现局部或全身感染。为了您的安全，通常会将导管拔除。
• 导管破损或离断：导管局部反复反折、触碰利器、老化等原因，可造成导管破损或断裂。
• 静脉炎：由于机械性摩擦、内膜损伤等原因，穿刺静脉可出现红肿、痛或条索状改变。
备注：希望您能遵守处方中的维护方法，在我们的共同努力下使置管期间的并发症发生率降到最低。
PICC 置管前准备
• 导管置入长度：40～50 厘米（根据您的身高）
• 置管费用：根据所用导管、所需物品不同，费用不等，大致在 2500～3000 元左右，部分费用在医保报销之列。
• 置管所需时间：根据您的血管状况，从 1 小时到 2 小时不等。
PICC 置管中
• 为避免交叉感染，请家属在置管室外等候，谢谢配合！
• 置管中，置管人员将会为您在穿刺局部注射少量局麻药，减轻疼痛。如您对利多卡因过敏，请提前告知。
• 置管过程中有任何不适，请告知置管人员！
• 该操作比较安全，请您放松，配合置管，确保置管顺利进行！
PICC 置管后
• 置管结束后，您要去放射科拍胸片以确认导管尖端位置。
• 导管出现异位时，置管人员会进行调整。如果调整不成功，请理解。根据实际情况会为您提供下一步处理建议，有时可能重新置管。
• 病房护士为您提供住院期间的导管维护和咨询服务。
PICC 维护要求
PICC 置管后到导管拔除期间，导管的维护是非常重要的，规范的维护可以及时发现问题尽早解决，避免置管期间的并发症。
• 维护人员：由经过培训的医护人员执行
• 维护地点：就近省市级医院及县区级医院。
• 维护时间: 根据当地医院的时间安排, 就诊前请先咨询。
• 维护频率：最长维护间隔时间不能超过 7 天。可根据实际情况或季节变化调整维护间隔时间。
• 维护内容：进行冲管封管，更换贴膜和肝素帽。
置管期间导管的自我维护
• 贴膜松脱，卷边或潮湿时应及时更换。
• 如出现皮疹，不能使用贴膜时，可用无菌纱布外加胶带或绑带进行固定，更换间隔时间不要超过 48 小时。
• 发现导管内有回血及时去医院冲管，以免导管堵塞。
• 滑出体外的导管切忌再送入体内。
• 置管侧上臂避免测量血压（可在腕部测量），不可在置管上方行静脉穿刺。
• 可以使用常规的微量注射泵进行给药，严禁使用高压注射泵通过该导管推注造影剂（CT 和磁共振）。
• 硅胶材质的导管严禁使用 10 ml 以下注射器推注药液和进行导管维护。
如出现以下问题，请及时来医院就诊
• 导管堵塞。
• 穿刺点渗液、渗血，且按压无效。
• 穿刺部位或静脉走向出现红肿热痛。
• 穿刺部位或静脉走向出现红、肿、热、痛，有脓性分泌物。
• 置管侧肢体麻木、疼痛、手臂肿胀、臂围增加超过 2 厘米。
• 导管脱出、回缩、破损或离断。假如导管破损或离断，将体外部分的导管在破损上方反折后并用胶布固定，防止导管尾端回缩至体内，立即到医院进行进一步处理。
• 不明原因的体温升高，体温大于 38℃.
• 不明原因的呼吸困难。
日常生活注意事项
• 置管侧手臂可进行日常工作和活动：如手臂弯曲、伸展，煮饭，扫地等轻体力劳动。
• 避免做过度用力的活动：如提过重物品（大于 5 斤）、用力搓衣服、引体向上、俯卧撑、托举哑铃、抱小孩、拖地板、拄拐杖等，起床时不要用置管侧手臂用力支撑着起床。
• 衣袖不宜过紧。
• 协导管时不可盆浴及游泳，可以擦身、淋浴，需注意水不可以进入贴膜下方，导致导管脱出或感染。
• 淋浴时的防护方法：
可用保鲜膜在置管处绕 2～3 圈，并用胶布封闭上下边缘，然后用干毛巾包裹，毛巾外再用保鲜膜包裹 2～3 圈。
淋浴时置管侧手臂旁举，避免水淋到穿刺部位，淋浴后更换敷贴。
• 在病历上写明静脉治疗护理门诊地点、更换时间、咨询电话等。
参考文献：
1. 美国静脉输液护理学会（INS）制定的《2016 版输液治疗实践标准》.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
