急性肠功能衰竭治疗:欧洲临床营养及代谢协会意见书

2017-03-03 22:30 来源:丁香园 作者:冯倩
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肠功能衰竭(IF)指肠道功能下降至不能满足对大分子营养物质及电解质、水分的最小吸收量,以至于需要静脉补充营养,维持机体健康和生长发育。既往关于 AIF 的资料及相关的研究极少,无相关推荐意见。近期,欧洲肠内营养及代谢委员会(ESPEN)AIF 小组(SIG)提出了意见书,用于指导相关治疗。

肠功能衰竭(AIF)的主要治疗是关于原发病的治疗,其他措施包括:控制感染、管理液体及代谢物质、防治脏器功能不全、改善营养、评估胃肠(GI)功能、伤口/瘘道管理等。

控制感染

感染是 AIF 患者主要的死亡原因。如果感染来自于腹腔,必须立即去除感染源或进行有效引流。但某些情况下,没有明显的可去除的感染灶,感染是由细菌移位引起,因此发现早期感染十分重要。

补液及营养支

AIF 患者的临床及代谢状态取决于 GI 功能不全的部位、程度、原发病及合并症。针对短肠综合征(SBS)患者,则取决于切除范围及是否切除回盲瓣、结肠等。在 AIF 治疗初期,液体及营养支持的目标是实现水电解质平衡、血流动力学稳定。因此,控制液体丢失、保证能量供应是重要目标。

1. 液体及电解质替代

液体复苏适用于所有的 AIF 患者,应早于营养干预。补液时应兼顾所有方面,保证尿量大于 1 mL/kg/d,补液量应大于 30~40 mL/kg/d,同时通过腹泻、创伤渗出及鼻胃管的丢失量也应包括在内。尿钠是反应机体水代谢的敏感指标,它的改变早于尿素氮/肌酐改变,若尿钠<20 mmol/L,Na/K<1,提示补液、补钠不足,因此该指标每周应检测数次,直至实现液体平衡。

2. 营养支持

(1)评估营养状态:符合如下两条中的任一条,可诊断为营养不良:BMI<18.5 kg/m2;非意愿性体重下降及 BMI 下降或无脂体重指数(FFMI)。对于所有的 AIF 患者,均应进行全面的营养状态评估。

(2)确定营养物质

最简单的计算方法是间接热量测定。如果不能进行间接热量测定,则根据患者分解/合成状态及基本状态,给予 25~35kcal/kg/d。对于 AIF 患者,蛋白质摄入量需增加至 1.5 g/kg/d,或者在肠外营养中换算至等量的氨基酸。一旦开始营养治疗,就保证供应所有的微量元素及电解质。

对于合并脓毒血症患者,总能量供应不应超过 25~35kcal/理想公斤体重/d,蛋白供应量应增加至 1.5 g/kg/d。需要注意的是,过量供能是有害的,必须避免。

(3)确定营养途径

绝大多数 AIF 患者不能经口进食,因此需要选择合适的营养途径:肠内营养或肠外营养。虽然前者是首选,但是对于有腹腔感染的患者而言,它很难覆盖患者所需要的全部能量和蛋白质,而能量供应不足可增加并发症的发生。

由于上述的肠内营养的缺点,肠外营养常单独应用或与肠内营养联合作为 AIF 患者的营养方式。静脉输注脂肪乳剂是肠外营养的主要组成成分,因为它是能量及必须脂肪酸(FA)的重要来源。

肠内营养禁忌症包括胃肠道梗阻、穿孔、血流动力学不稳定的患者等。是否需要营养免疫源性物质如谷氨酰胺或 omega-3PUFA 仍需进一步研究。不建议将成分喂养作为首选的肠内营养方式,但短肠综合征患者胃肠道不能耐受聚合分子时可作为首选方式。

(4) 远端肠道营养

除了具有肠内营养的优点外,还可以对胆-胰分泌产生负反馈。相关的技术包括乳糜回输或瘘管切开术,这种方式可以保证小肠下游及结肠的消化功能的连续性,同时有助于避免术后并发症如腹泻、粪便不成形等。

(5)营养摄入量监测:尽量准确的记录患者进食量有助于随时调整营养及液体量,但是频繁的修改可能影响营养方案的实施。

(6)降低胃肠道丢失和/或增加吸收的药物

小肠切除后,机体代偿性出现高胃泌素血症。应用质子泵抑制剂可抑制高胃泌素血症,继而抑制远端消化道分泌。可以治疗腹泻、提高营养物质吸收的药物包括洛哌丁胺、磷酸可待因及抗痉挛药物。上述三种药物均各有优缺点。

生长抑素及合成的生长抑素如奥曲肽,常被用于降低肠道液体分泌。然而是否能促进术后胰瘘或胃肠道瘘尚无定论。最近的一项荟萃分析显示,生长抑素和奥曲肽均可增加瘘道愈合的可能性,且可缩短时间,但是可增加胆囊沉积物或胆囊结石的发生率。

加强护理 减少并发症 促进恢复

1. 伤口护理

加强对伤口、造瘘口的护理、严密监测肠道分泌量及伤口渗出量、保护皮肤等措施是成功治疗 AIF 的关键措施。可选择的药物很多,但是关键是护理人员的精心护理。负压吸引既有利于伤口引流,又可刺激潮湿肉芽组织生长、促进伤口愈合,专门的真空关闭设备也有上述作用,但是后者不适用于肠造瘘口。另外需要注意的是,每天 2~3 次清洁伤口是十分有必要的。

2. 口腔护理

对于禁饮食的患者而言,一方面可以缓解口干、说话困难、唾液粘稠等因禁饮食造成的不适,另一方面可以提高患者的依从性。并可降低吸入性肺炎的发生。

3. 导管护理

所有 AIF 中心的护理人员都应该树立关于导管的无菌观念。降低中心静脉导管(CVC)感染风险的措施包括:洗手、避免股静脉置管、应用全无菌屏障措施、洗必太皮肤护理等。

4. 活动:在康复师的监督下,护理人员应该鼓励患者早期离床活动。

5. 避免呼吸系统及其他并发症

因为 AIF 患者呼吸肌力量降低,因此发生呼吸系统并发症的几率增加。当患者呼吸自如时应避免镇静。平卧位时行放射学检测如强化 CT 检查可增加误吸的风险,因此应权衡利弊。

手术方式的选择

对于 AIF 患者而言,有效控制腹腔感染是决定其预后的最重要因素。对腹腔感染的治疗关键在于控制感染源,可通过开腹手术/腹腔镜或创伤性最小的介入手术,甚至二者联合。术后选择针对感染菌的抗生素。

从手术角度来看,如果存在腹膜炎且术中打开小肠,切勿尝试吻合,可选择双造瘘。需谨记,腹部手术后,腹腔在数周甚至数月内均对其他器官存在排斥,因此这段时间内重建手术风险很大。

因此,早期手术应在控制感染的前提下进行。如果腹腔严重感染,术后可能出现持续缺血、坏死和/或腹腔高压,可以保持腹腔开放状态数天。二期重建手术应在患者一般状态恢复,进入 IF 慢性期后进行,期间重点纠正营养不良及促进伤口愈合。

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编辑: 张跃奇

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