随着中心静脉置管及经外周静脉中心静脉置管的普及，随之而来的并发症也偶有发生，其中静脉血栓形成也其中之一。
如果护士能早期发现、早期干预，导管相关性静脉血栓也没有那么可怕，或许还能继续保留导管。
关于血栓的记忆 此生永难忘
案例 1：股静脉血栓引发的纠纷
这个案例是我遇到的第一例导管相关性静脉血栓纠纷案例，事情发生近二十年了，那时我还在神经内科工作。
患者，女性，40 岁，蛛网膜下腔出血，右侧股静脉留置了中心静脉导管。
我那时担任该患者的责任护士，某日上午，患者的姐姐来找我，说患者右大腿留管子的部位有「一点点痛」。
我马上去评估了导管留置的部位，输液滴速正常，无渗出也无红肿。同时，我向主管医生汇报了这一情况，主管医生去病房评估了，未发现异常。
那天的前夜班护士得知情况后，将患者的两条腿进行对比，发现右大腿比左大腿粗一点。马上告知值班医生，让医生安排做一个 B 超。之后诊断明确：股静脉血栓。
再后来，发生纠纷了，家属说这是因为我白天没有处理所导致的……
经验在于积累 早看早知道
案例 2：PICC 并发血栓 早发现早干预
这是发生在近期的一例血栓案例，那天我接到某病区护士长的电话，说是一患者留置 PICC 管的上肢肘静脉处感到肿痛，已经有一个月了。
她把照片发过来，照片中可见该患者 PICC 管留置在上臂（贵要静脉），而肘正中静脉有明显扩张，略有发红。
为进一步了解情况，我特意去该病区了解情况，我将两上肢放在一起进行比较，可见右前臂较左前臂略显肿胀。
经了解，该患者留置 PICC 导管已 1 月余，右上肢浅静脉曾输注过化疗药物（氟尿嘧啶）后出现静脉炎，后续化疗经 PICC 管输注。
本次为排除静脉血栓，医嘱予右上肢血管彩超检查。果然，报告为: 右侧上肢静脉中下段血栓形成。
后该患者完善相关检查，请血管外科会诊，予低分子肝素针 0.4 ml q12 h 抗凝治疗等。经治疗，患者前臂肿痛症状缓解，不久出院。
案例 3：有一种症状 叫穿刺点漏液
双休日，我在家休息。责任护士发来一张图片，见下图。
病情简介：患者，女性，58 岁，因「乙状结肠癌术后 4 年余，要求治疗」入院。患者 2007 年 8 年 23 日行「左乳癌改良根治术」。化疗方案：伊立替康针 270 mg d1+亚叶酸钙针 0.6 d1+氟尿嘧啶针 0.6 iv d1+氟尿嘧啶针 3.6 civ 46 h q2w 化疗，经颈内静脉留置管输注。
经了解，患者经颈内静脉留置导管输注鸦胆子油时从穿刺点漏液。
B 超提示：右侧颈内静脉高回声，考虑附壁血栓？后请血管外科会诊，予低分子肝素抗凝治疗，拔除颈内静脉导管。
导管相关性血栓 5 个问题需要关注
问题 1：血栓形成的病理因素和潜在风险因素？
病理因素包括：
1. 血管壁受损或炎症；
2. 血流速度减慢；
3. 血液高凝状态；
潜在风险因素：见下表，点击图片可以保存。
注意：活动性恶性肿瘤及化疗是常见的静脉血栓栓塞（ VTE）的诱因，同时伴有 VTE 的肿瘤患者预后较差。使用化疗药物及激素可以加速 VTE 的形成。
问题 2：留置导管为什么会发生血栓?
CVC/PICC 置管后血栓形成的原因比较复杂，可能与下列因素有关：
血管内膜受损，促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结；
导管固定不良；
导管异位；
导管末端不理想等有关。
问题 3：留在上臂，血栓为什么发生在中下段？
问题来自于案例 3。从下图可见，上肢静脉的走向，肘正中静脉与贵要静脉是相通的。
B 超引导下 PICC 置管，通常选择位于上臂内侧的贵要静脉、肱静脉和位于上臂外侧的头静脉。该患者采用 B 超引导下在右上臂留置了 PICC 导管，其部位应该是选择了贵要静脉。当在上臂贵要静脉留置了 PICC 导管，就有可能导致前臂静脉的血流减慢，而之前化疗引起的血管内膜损伤等因素导致上肢的中下段发生血栓。
问题 4：如何早期发现静脉血栓？
置管后静脉血栓形成的临床表现包括：
表浅静脉血栓形成可出现疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变等临床症状。
大静脉内的血栓在未完全阻塞前通常无临床症状，故较难诊断；大约 6% 的病例会最终彻底堵塞血管。
血栓部位的整个手臂、腋部、肩膀、胸部、后背、耳周、颌面部可出现下列症状：疼痛、颜色改变、肢体肿胀、皮温改变、侧枝静脉扩张、液体自穿刺点处会漏、麻痹或刺麻感；颈内静脉血栓形成可出现神经学方面的表现或症状：如头痛、视觉紊乱、视盘水肿、恶心、呕吐、癫痫发作等。
血管 B 超或血管造影检查可发现血栓形成，通过血管造影检查可确诊。
问题 5：导管相关血栓如何治疗？
抗凝治疗首选低分子量肝素，相比维生素 K 拮抗剂，其预防血栓效果更好且出血风险降低；
导管正常工作期间，若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险，应维持抗凝治疗；溶栓治疗会增加血栓风险，不建议作为一线治疗。
CVC 不再必需或失去功能，或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况，建议短期（3-5 天）后移除导管；
单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月；
建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗；
参考文献：
1. 钟华荪，李柳英，主编. 静脉输液治疗护理学.
2. grazy33. 看了这篇，就不用怕中心静脉通路导管相关感染和血栓了. 丁香园.
作者单位：宁波市鄞州人民医院
