「伤口摄影」在临床案例交流中越来越流行。近日，有同事通过微信问我脂肪乳剂渗出如何处理？我让她拍一张图片让我看看。可是，从传过来的图片我根本看不清外渗的部位、面积大小等情况，见下图（但如果没有掌握摄影的「基本素养」，可能无法达到充分的交流）。
当然，最后我还是告知了常规的处理方法。
然而，我们不需要有多高超的摄影技术，只要能掌握一些基本的摄影的小技巧，清楚呈现伤口的进展即可。
今天和大家聊聊摄影在护理工作中的用途以及摄影技巧，文末附上 PICC 置管后皮肤张力性水泡的处理流程，通过案例和大家分享摄影的必要性。
拍拍拍 摄影大法哪里好？
摄影是伤口、皮肤评估的重要组成部分，每一次伤口评估因全面、准确、清晰地记录。照片可以提供伤口的视觉记录，把伤口、皮肤成像当做评估与诊断的工具，就像 X 线和磁共振一样定期持续获得，这样一系列伤口图片能更有效的指导护理工作，必要时还可协助法律辩护。
主要有以下 2 个目的：
1. 用于教学、科研工作：照片是形象的示教，可以使人形象具体地了解护理过程; 在科研工作中，它如实记录护理研究的全过程，并作为研究过程中形象而真实的资料，为科研成果提供科学依据。
2. 用于交接、指导工作：完整的照片资料有助于系统地观察和分析研究伤口的发生、发展、治疗及预后的全过程，方便其他护士后期跟进，指导护理工作可持续开展，或许还能提出新的护理方法和经验。
注意：摄影能补充伤口、皮肤评估，但无法取代手写护理记录的需要，该文字记录的还是要记。
拍拍拍有技巧 这些要点不能忽视
拍摄前沟通：为了防范医疗风险，在拍摄前向患者或其监护人详细解释拍摄的必要性以及相片的用途，争取同意后可进行拍摄；对某些特殊部位 ( 如眼睛、会阴部等) 进行适当遮掩，保护患者隐私。
及时记录：摄影后及时在照片上留下拍摄日期、时间以及患者的识别信息，保证信息无误；每张图片伴有文字，记录在照片中的观察要点，不至于时间一长忘记了真实信息。
运用对比法：显示其所在的解剖位置及其与四周的相互关系。摄影部位应与对侧对应部位一起拍摄，突出显示部位的形态学特征。伤口摄影时，照片上还应该显示衡量拍摄部位大小的工具，比如 10 cm 长的纸条尺等。
拍摄条件一致：使用错误的拍摄方法会导致拍摄的伤口照片和它的实际外观表现不一致。我们必须在拍摄部位、范围、角度、投光亮度等条件完全一致的情况下进行拍摄，这样才能使伤口、皮肤护理前后的照片得到正确的辨认与评价。
总之，如果设备恰当、使用准确，伤口照片能够快速、准确地重现伤口的外观。
接下来，通过对一例 PICC 置管后皮肤张力性水泡的处理流程，来和大家分享伤口摄影的必要性和重要性。
有图有真相 水泡处理 8 步走
患者，男性，58 岁，因「右下牙龈癌术后 5 月，要求治疗」于入院 2017-04-10 。入院时带入 PICC 导管一根，置管日期为 2017 年 1 月 10 日。入院前刚在某 PICC 门诊更换过敷贴，入院评估时局部无红肿渗液等情况。4 月 12 日，上午输液前患者向责任护士告知敷贴固定处发痒，评估后发现敷贴下有水泡。
处理步骤：
1. 揭开敷贴，其实下面有三个小水泡，其中最大一个为 1 cm*1 cm，见下图。
2. 小心揭开敷贴，避免将水泡表皮撕破（水泡表皮的存在能过预防伤口的感染），测量水泡大小。
3. 常规消毒 PICC 穿刺点，再消毒水泡局部，取 2.5 ml（7#针头）的注射器一个，在水泡下缘将水泡刺破。
4. 用针头平着压出水泡中的渗液。
5. 待干后先固定穿刺点。经评估，患者在前一天晚上出现皮肤发痒，水泡在早上才发现，考虑到会有较多的渗液，取水胶体溃疡贴 4 cm*6 cm 大小一块固定局部，固定后用拇指指腹轻压水胶体的四周。
6. 固定时，注意将水胶体敷贴与透明敷贴留有缝隙，已备在渗液多时只更换水胶体即可。
7. 在固定后 2 h 再评估，发现水胶体的边缘已脱起。
8. 取 6 cm*7 cm 大小的透明贴一个固定在水胶体之上，固定后的效果图如下。
9. 2017-04-13 11:00 评估，穿刺点局部无红肿渗液，水胶体敷贴固定处有少量渗液，局部皮肤无发痒等不适。如此，可以暂不更换水胶体敷贴。
后续跟踪：
2017-04-14（周五）上午查房时评估，患者自我感觉良好，局部无发痒，水胶体固定处渗液不明显。告知患者待下周一再更换。
考虑到患者周日预计会出院，家属要求予换药一次。
处理：水泡周围皮肤予碘伏消毒，水泡处予生理盐水清洁，待干后用水胶体透明贴固定保护，导管敷贴未更换（一周一次）。
案例小结：该案例考虑为张力性水泡（黏胶相关性皮肤损伤的一种），发生的因素有内在因素和外在因素。从本次伤口图片来评估，由于第一次更换时估计渗液会比较多，故选择了水胶体溃疡贴。从使用后来看，水胶体溃疡贴不易固定，且渗出不多，下次使用时对类似张力性水泡可以选用水胶体透明贴更为合适。
看完以上案例的图片资料，相信一定会让你有「百闻不如一见」的感觉，同时也掌握张力性水泡的处理技巧。
如果你在临床上也遇到类似的案例，也不仿用手机进行图片记录，必将对你的临床工作会有帮助。
参考文献：
1. 蒋琪霞主译. 伤口护理实践原则（第 3 版）. 人民卫生出版社.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
