临床上常常使用中心静脉导管进行胸腔闭式引流，操作简单方便，一人即可搞定。优势不多说，唯一的劣势就是因导管管腔细，如胸腔积血量大，或积液粘稠，可能引起引流不畅或者堵塞。引流管堵塞除了增加病人痛苦，也给临床医生增加了工作量。
近日，笔者所在病区也遇到导管「堵塞」一例，幸亏是属于「机械堵塞」，更换敷贴后及时得以疏通。因此，临床上在穿刺成功后还需关注细节问题。
问题 1：管路扭曲致引流不畅
案例分享：患者，男性，64 岁。入院诊断：食管癌术后（pT3N0M0 IIIB 期）；高血压病 。
2017-06-06 超声报告「胸腔内积液」，予以胸腔穿刺闭式引流，操作过程顺利，患者无胸痛、咳嗽、胸闷气喘等不适主诉。
2017-06-12 8:00 交班时发现前一天下午引流袋内的引流液量为 200 mL，过了一个晚上，引流袋内的量仍为 200 mL。经评估，发现中心静脉导管有 2 处处于完全扭曲状态。
放大后的图片如下图。
可当打开透明敷贴时，又发现了两个问题：1、穿刺点感染；2、沿中心静脉导管走向有一水疱。
如此水疱倒是第一次碰到，到底是什么原因导致水疱的发生？
原因分析：水疱刚好是中心静脉导管受压处，与引流袋的重力牵拉作用等有关，首先考虑导管相关性压力性损伤。（医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。）
这次，主管医生是在责任护士的协助下更换敷贴。
换药过程：
1. 用碘伏棉球分别消毒穿刺点、周围皮肤及水疱，注意保护水疱皮的完整性。待干后取一 4 cm*6 cm 大小的水胶体溃疡贴一个，固定在水疱之上。
2. 将导管弧形盘曲在水胶体溃疡贴上（避开水疱），外加透明敷贴固定。为防止由于重力作用等因素造成的导管意外滑脱，可以使用 3M 弹力棉柔胶带加强固定。如下图。
为避免导管对皮肤的受压，可以采取「高举平抬法」固定。固定方法如下。
先取一条棉柔弹力胶带固定在背部皮肤上，再取另一条固定导管后与皮肤上的胶带固定。
从下图中红箭头所指可见，导管没有直接压在皮肤之上。
导管留置期间，医护人员除了加强评估，还需向患者和家属进行宣教，避免导管扭曲、穿脱衣服时防止牵拉等。下图为 2017-06-13 评估时所拍，可见导管引流通畅。
问题 2：管路连接不严致漏气
除了导管扭曲，胸穿后还需注意管路连接不严的问题。有站友在丁香论坛求助：
有热心站友回复：注意管路连接的问题，如果是大量气泡而患者没有明显的胸膜情况的话估计气胸的可能性不大，但还是建议胸片排除一下。
结果：拍片证实没有气胸，由于第一次接管路没有接严，还是管路漏气了。
除了管路连接不严所致，是否还有其他问题呢？
另有站友回复：在临床也碰到此种情况，置入中心静脉导管后，连接引流袋，可见沿着引流管大量气泡出现，同时其速度也相对较快，但结合病人无胸闷、气促等症状加重，首先不考虑气胸的情况。检查都是连接完好，单纯连接问题不好解释此种情况。考虑与其大量胸腔积液，胸腔压力大，同时由于引流袋的原因，其速度过快，可见有气泡产生了。但是为了安全起见，还是需要复查一个胸片证实。
胸腔穿刺置管八项注意
1. 负责胸腔穿刺的医师必须事先阅读患者前期的病史资料，和临床医生进行沟通以了解穿刺的目的。
2. 预备急救设备和药品。
3. 穿刺前必须重复和详细地进行超声检查。
4. 穿刺针不宜过深，达到积液即可。抽液过程中应密切监视针尖位置，切勿让针尖触及肺脏、膈肌和心脏。
5. 穿刺点要设在肋骨上缘，避开肋间动脉。若不慎损伤肋间动脉，由于胸腔内为负压，可能会导致胸腔内大出血，甚至危及生命。
6. 需置管引流时应将引流导管置于胸腔低位，以利于积液的有效引流。
7. 抽液和引流应缓慢进行，避免放液过快导致急性肺充血或纵隔摆动。一般成人第一次缓慢放液 600～1000 mL 是安全的，以后每天引流总量 1000 mL 左右。双侧胸腔引流时，引流量总和进行按照上述原则进行。
8. 术后注意事项：术后卧床休息 4～8 h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动 24 h。告知可能并发症，如有异常随诊。
不良反应和并发症预防
1. 血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。
处理：
（1）如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水；
（2）观察脉搏、血压，每小时 1～2 次，如 4 h 后无变化，即可延长观察时间；
（3）必要时按医嘱止血治疗。
2. 气胸：多系针头后皮管未夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。
处理：量少不必处理，量较多时可以抽出。明显气胸应严密观察，由临床医生按气胸处理。
3. 穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。
4. 胸膜反应：表现为胸腔穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。
处理：发现胸膜反应应立即停止抽液，让患者平卧，吸氧，必要时皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.3～0.5 mL 或静脉注射葡萄糖液，观察血压、脉搏。
5. 肺复张后低血压：患者在抽液或抽气后会出现心慌、胸闷、出汗、面色苍白、脉搏细弱及血压下降。
6. 复张后肺水肿：由于过多过快的抽液或抽气或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大，压缩的肺组织快速复张，肺血管也随之扩张，可很快造成血管外渗，形成复张后肺水肿，处理按急性肺水肿处理。
7. 引流管堵塞：使用生理盐水冲洗，如不能解除可考虑更换更粗的引流管。
参考文献：
1、《介入性超声应用指南》.
