水疱护理,刺破还是保留?这回知道怎么处理了

2017-07-27 14:18 来源:丁香园 作者:董明芬
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「水疱」,想必各位对它是再熟悉不过了。

压疮护理中,水疱多见于 2 期压力性损伤(部分真皮层缺损,基底面呈粉红色或红色,可能呈现完整或破裂的血清性水疱)。

骨科护士还可能遇到骨折后出现水疱,下肢骨折后由于局部皮肤过度肿胀和受压过久,血液循环障碍,静脉回流受阻,组织内毛细血管的通透性增大致表皮,产生张力性水庖。

那么问题来了,对于这些水疱,我们应该保持水疱完整还是早期捅破,哪个恢复得更快?

从现有的文献来看,保持无菌,确保创口不感染是关键。至于水疱是否保持完整对伤口愈合时间并无太大影响。

通常情况下,对于小水疱,保护创口完整 ;对于大水疱,可用无菌注射器抽出水疱内液体,早期保留疱皮,可用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料固定。

下面也和大家分享一下水疱处理的 2 个案例。

案例 1:小水疱  疱液可以这样处理

医疗器械相关性的压力性损伤出现水疱的案例越来越多。医疗器械使用不当,如氧气面罩大小不合适、固定过紧等压迫面部及耳郭部位,各种管路如静脉置管固定不当,矫形器械如石膏、牵引等固定过紧,这些都在一定程度上增加了对皮肤的压力。

该患者,男性,64 岁。入院诊断:食管癌术后(pT3N0M0 IIIB 期)。超声报告「胸腔内积液」,予以胸腔穿刺闭式引流。

6 月 12 日,更换敷贴时发现沿中心静脉导管走向有一水疱,约 0.4 cm*2 cm 大小。

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处理:取水胶体溃疡贴 4*6 cm 大小一个,局部用碘伏消毒,待干后水胶体固定,外加透明薄膜敷料固定。

次日经评估,水疱渗液增多,患者诉局部刺痛感,NRS 评分 2 分。取碘伏棉签,在敷贴外消毒两遍,取 2 mL 注射器一个,在水疱的下位进针,抽出淡黄色疱液约 0.5 mL。

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后该患者于 6-15 拔除胸腔引流管,在去除透明贴膜时仍保留水胶体敷贴(固定妥当)。至 6-17 予换药一次。可见水疱皮完整,内有极少量渗液。局部予碘伏消毒处理后继续予水胶体溃疡贴固定。

后续伤口的渗液量少,评估时局部可见白色凝胶状渗液。

6-23 予揭除水胶体敷料,可见伤口已愈合。

小结:临床上,小水疱一般可以不抽出其中的疱液,但是需注意保护疱皮完整,以避免造成伤口感染。

有人会问,那大水庖是否抽出庖液,什么样的水疱必须要抽吸?

目前暂没有文献支持,但不管是抽吸还是保留,注意尽量保持创口无菌,降低感染的机会。

案例 2:尾骶部水疱不一定是压疮

某日,责任护士在交接班时发现一肿瘤患者的尾骶部发红,局部有一小水疱,患者诉灼痛,NRS 评分 2 分。

局部予碘伏消毒处理后,用无菌注射器抽出疱液,如下图。

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次日查房,见原有的水疱又鼓了起来,而且还多了一个小水疱。

那这个水疱是不是压疮呢?

遇到这样的情况还要评估患者的综合情况,比如患者生活能不能自理?局部是否受压?营养情况如何?有没有大小便失禁?而对于肿瘤病人还需要了解其病情,是否做过放疗等等。

案例中的患者是直肠癌,目前放疗进行中,尾骶部没有受压。综合评估后,判断该患者的皮肤问题是 3 级放射性皮炎。

那么,压疮和放射性皮炎导致的水疱,处理方式是否相同?

放射所致皮肤损伤的皮肤处理办法与其他类型的皮肤损伤是一致的。但是,如果是压力性损伤要避免继续受压,而 3 级放射性皮炎暂停放疗,二者的处理方法还是有所不同。

分级

临床表现

0

皮肤没有发生改变

1

轻微的滤庖样红斑、暗红斑、干性脱皮,汗液分泌减少

2

鲜色红斑,疼痛,斑点样湿性脱皮/中度水肿

3

水疱,非皱褶处的融合性湿性脱皮,凹陷性水肿

4

溃疡,出血,坏死

附:美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)将急性放射性皮炎分为 0~4 级:

该患者处理:暂停放疗,小水疱不予刺破。保持肛周皮肤清洁,便后用温水清洗肛周,取三乙醇胺乳膏每日敷用 2~3 次,轻轻按摩以使皮肤吸收,夜间睡眠时尽量使肛周皮肤处于暴露状态。

经处理,一周及 12 天以后的局部皮肤情况如下图。

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附:水胶体敷料临床使用实践

水胶体敷料表面是一层具有半透性的多聚膜结构,表面的半透膜有效隔绝外界细菌侵入,防止感染。敷料中的羟甲纤维素凝胶可牢固地粘贴于创口边缘皮肤,密闭创口,保持伤口湿润,创造低氧、微酸的环境,加速伤口愈合。

水胶体敷料适用于少量至中量渗出的伤口,包括擦伤、裂伤、压疮,真皮层伤口,肉芽伤口和含坏死组织伤口,同时也可处理骨折导致的张力性水庖,可下肢手术术前创造良好的皮肤条件。

注意事项:

1. 每隔 3~7 天更换敷料,或在敷料吸收渗液达饱和或当渗液距离敷料边缘 2.5 cm 时就要更换。

2. 不是所有水胶体敷料都可用于感染伤口,要查阅产品说明书。

3. 不建议将水胶体应用于潜行、窦道或者瘘管内。

4. 水胶体敷料可以按照伤口区域特点进行裁剪,例如肘部或者足跟步的伤口。

5. 水胶体敷料既可以被用作一内层敷料,也可以被用作二层敷料,或者用作覆盖其他填充型敷料。

6. 移除敷料时先撕开一角,然后轻柔地将敷料从伤口上滚动式去除。注意,不要用拉扯的方式去除,动作要轻柔,掀揭时尽量保证水疱皮肤的完整。

7. 使用生理盐水或伤口清洁剂清楚伤口上残余的敷料。

8. 可以在伤口周围皮肤上涂抹或者喷洒皮肤保护膜来增强敷料的黏性。

9. 使用纸胶布封边可以预防敷料发生卷边。

你在临床上遇到水疱,又是如何处理的?欢迎留言讨论。

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编辑: 郑梦桔

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