当患者有颅脑疾病，处于药物中毒、昏迷等状态时，其病情变化的一个重要指征就是瞳孔变化。
最近随着新护士带教的开始，「瞳孔观察」这个常用的护理监测手段，却有了分歧。
「瞳孔直径是自然光线下观察还是在手电筒强光照射下观察？」新护士不由心生疑惑，便请教护士长。
不同的测量观察方法，不利于及时发现病情的变化，迅速寻找正确测量方法。护士长在全微信圈内求助时发现，大家的意见也不统一。
一、 瞳孔直径是自然光线下的还是手电筒照射下的呢？
神经内科重症护理手册（人民卫生出版社）102 页中写道：首先看双侧瞳孔是否等大等圆，即在自然光线下让患者睁眼同时对比瞳孔大小，然后用聚光手电筒照射瞳孔。昏迷病人，医护人员分开上下眼睑，观察瞳孔大小、形状、比较双侧等大等圆情况；然后将聚光手电从侧面迅速移向瞳孔并立即离开，同法观察对侧，以观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、迟钝、消失）。
原来手电筒光源是来观察瞳孔对直接光放射灵敏度的，观察瞳孔大小，并不一定要用手电筒。
二、 某些颅脑损伤的病人，术后眼睑部位肿胀明显，根本无法分开眼睑，这该如何观察瞳孔呢？
护士无法单独操作，部分护士就会采用双人协助分开眼睑法，一位护士提上眼睑，一位护士向下拉下眼睑。每次观察瞳孔后，直呼不易，但又不敢不观察，恐怕未及时发现瞳孔变化；如果观察不易，护士只能减少观察次数或汇总医生后，在护理记录单上写上无法观察。
急危重症护理手册（北京科学技术出版社）写到：禁止对颅脑损伤术后伴有眼睑部位肿胀明显患者进行瞳孔观察，可待局部肿胀消退后，再给予瞳孔监测，否则易导致局部皮肤破损。
大家是不是轻松了很多呢？
三、看到过不同颜色的瞳孔，分别有什么临床意义？
1. 白色瞳孔：多见于病人是白内障、虹膜睫状体炎、高度近视或全身性疾病如糖尿病等病症的反应，也可因外伤所致。
2. 红色瞳孔：常见于眼外伤或某些眼内出血疾患。
3. 黄色瞳孔：用手电光或灯光照射瞳孔，眼底深处发出一种像夜间猫眼的黄光反射，多半是视网膜母细胞瘤。
4. 青绿色瞳孔，常见于青光眼患者。
注意：做好对住院病人的评估或在入院时与家属做好沟通，如患者有青光眼、白内障或有其他眼疾时，瞳孔观察不能反映患者真实情况，可以不给予此侧瞳孔观察。但护士应严密观察对侧瞳孔变化，防止病情加重。如果患者双眼眼疾，不能进行瞳孔监测，对于神经科患者，监测血压、意识状态的变化就显得更为重要。
四、新护士瞳孔观察护理技术要领有哪些呢？
（1）保证瞳孔观察的准确性：
瞳孔的大小: 正常情况下, 瞳孔呈圆形, 位于虹膜中央, 边缘整齐, 在自然光线下直径 2-4 mm, 两侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。直径＞5 mm, 称之为瞳孔散大；直径＜2 mm, 称之为瞳孔缩小。瞳孔形状改变常因眼部疾患引起；在患病的病理情况下，其大小也会出现变化。
有个小技巧可以提高观察准确性，用电脑制作横向排列的 8 个由小到大的黑圆点，直径分别为 1、2、3、4、5、6、7、8 mm，并在圆点上方分别标注数字 1~8。 将打印后的图片剪成 2 cm×8 cm 的纸片，取透明宽胶布 4 cm×10 cm，将小纸片纵向粘贴于塑料垫板右侧。
先观察患者瞳孔大小， 然后参照图片上的黑圆点， 判断患者瞳孔大小接近哪个黑圆点，并记录数值。
该方法避免了护士因主观判断差异而出现的各班次间的记录差异，有利于判断患者瞳孔及病情变化，尤其是在患者病情危重、瞳孔大小不等的情况下，对发现病情变化并及时提供线索有重要意义。
把握瞳孔观察的时机：瞳孔的变化在神经内外科往往标志着危重患者的昏迷状态和脑损伤的程度。早期、及时准确给予瞳孔监测，可避免延误最佳的抢救时机，也可避免医疗纠纷的发生。所以在临床护理工作中，瞳孔及时准确的观察非常重要。
瞳孔观察要点：瞳孔的观察仅凭目测或估计会出现误差，因为没有参照物，每个医护人员监测瞳孔的随意性较大，误差也易出现。所以建议医护人员除了按照准确的方式方法观察外，还应使用准确的标志物测量，比如瞳孔大小测量尺，避免人为主观的目测和估计。
评价瞳孔观察效果：如果患者昏迷，双侧瞳孔直径＜1 mm，成针尖样瞳孔，多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；如单侧瞳孔散大固定，常提示病人出现了同侧小脑幕裂孔疝；如双侧瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期；临床上会有一些 Horner 综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障碍加重，应考虑非脑疝的发生。我们在评价瞳孔时，还应注意是否给予了镇静药物，或者手术后患者还未苏醒等等情况。
（2）保证瞳孔观察的安全性
为了保证瞳孔观察的安全性，我们还应熟练掌握瞳孔观察的方法、学会正确判断瞳孔的变化、正确使用聚光手电，避免出现误差，熟练掌握当瞳孔观察异常时，常给予急救的要点。
如果在临床上，大家在瞳孔观察方面，还发现有什么问题，请在文末留言哦！
参考文献：
1. 刘芳、杨莘，神经内科重症护理手册[M].人民卫生出版社
2. 姜安丽.新编护理学基础[M].人民卫生出版社,2006
3. 王欣然、杨莘、韩斌如，急危重症护理手册[M].. 北京科学技术出版社
4. 张和妹、柯雅娟等，应用品管圈活动提高瞳孔测量准确率 [J] 护理学杂志. 2013
5. 鲁晓芬，图片参照法在瞳孔观察中的应用 [J] 护理学报.2011
