教科书上没有的操作:使用简易呼吸器的「致命细节」

2017-09-06 09:15 来源:丁香园 作者:连亨宁
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简易呼吸器不简单,这是在丁香园公众号里面老生常谈的事情。今天再次跟大家强调一下。

之前我一直强调呼吸波形对于机械通气的重要意义——可以及时发现问题。

简易呼吸器之所以称作简易,是因为它构造简单,但因为它不可能提供呼吸波形供大家观察,所以简易呼吸器的问题不容易被发现,因而造成严重后果。从这个角度来说,简易呼吸器一点不简易,比普通的呼吸机更容易出问题。因此我会说,简易呼吸器是最复杂的呼吸机。下面说几个重要的问题

如何使用简易呼吸器开放气道

在患者突然呼吸停止,等候麻醉医生气管插管前,需要给患者扣面罩,连接简易呼吸器进行机械通气。很多朋友在这一步就发生了致命的失误,导致机械通气无效,患者死亡。开放气道第一步是抬下颌避免舌后坠,在我有幸到麻醉科轮转之前,我一直是使用错误的方式抬下颌的,如下所示。

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正确的抬下颌方式不是抬下巴,而是用手指放在下颌骨下颌下角后方,用劲将下颌骨往前推,使得患者形成「下牙包上牙」的反颌状态——这是教科书上没有的知识点。如下图所示。

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正确的抬下颌方式非常费劲,如果不是一名熟练的麻醉医生,一个人是无法同时完成扣面罩,抬下颌,捏皮球的工作。必须如上图所示由一人专门负责扣面罩抬下颌,另一人捏皮球。

如果抬下颌方式不正确,简易呼吸器又是一台带有监测功能、看得见呼吸波形的呼吸机的话,呼吸机肯定会出现「低呼出潮气量」报警。从而避免使用者在错误的道路上越走越远,及时寻找通气不足的原因。

简易呼吸器的压力报警按钮

简易呼吸器的压力报警如下图所示,均为 60 cmH2O。意思是如果气道压力超过 60 cmH2O,简易呼吸器会打开按钮式的排气阀排出气体,以此避免过高的压力造成患者气压伤。但是此时简易呼吸器不会像呼吸机那样报警提示气道压升高,而且皮球还可以捏得动。

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下面举一个例子,机械通气的患者因为痰痂堵塞气管导管,导致呼吸机不能为患者送气,呼吸波形如下图所示,呼吸机出现压力过高、潮气量过低报警。

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如果是看不懂呼吸波形,不知道怎么处理呼吸机报警的朋友,可能就会立即用简易呼吸器替换掉呼吸机进行通气——这是一个多见的不正常现象。这时用简易呼吸器会出现这样的情况,皮球捏得动,使用者误以为简易呼吸器在正常工作,而且还没有报警——简易呼吸器当然不会报警——继续使用简易呼吸器。但实际上患者气道梗阻没有丝毫的缓解,皮球捏得动不是因为气体进入了患者的肺部,而是因为气体从排气阀漏掉了。

对于简易呼吸器的按钮式排气阀,通过下压顺时针旋转可以将其关闭,也就是无论多高压力,超过 60 cmH2O,气体都不会从排气阀漏掉。这个技巧需要掌握。

简易呼吸器的零件问题

简易呼吸器的活瓣是可以拆卸清洗的,在重新安装的过程中可能出现问题,把活瓣装反,或者活瓣安装不到位,如下图所示。这样组装的简易呼吸器会出现漏气、阻力高的问题,导致患者通气不足造成严重后果——还不会报警。

下图是拆开的简易呼吸器的零件。

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下图是在安装过程中活瓣位置不到位,形成一个类似于「三尖瓣」的形状。

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下图是正常的活瓣形态,类似于「二尖瓣」。

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很多简易呼吸器一用很多年,皮球容易因老化出现不易察觉的裂痕,使用时产生漏气,同样导致患者通气不足。因此对于简易呼吸器的检测是必须掌握的技巧。分 3 步

1. 下压顺时针旋转排气阀按钮,关闭排气阀;

2. 堵住通气口,挤压皮球,此时皮球应该是挤不动的,否则会出现漏气,如下图所示

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3. 松开通气口,用手对着充气口,捏皮球,观察捏皮球时阻力是否大,通气口吹出的风够不够强,如下图所示

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这第三步是比较主观的检测方法,无法量化,大家需要多练习才知道正常情况下的简易呼吸器阻力应该多高,风应该有多大。

简易呼吸器的机械通气模式和参数设置

简易呼吸器每一次通气,吸气时间由谁决定?当然是使用者,不是患者。因此简易呼吸器每一次通气都是「控制通气」。

是不是每一次患者的自主呼吸都需要使用简易呼吸器送气?不一定。因为简易呼吸器通气的频率每分钟 15-20 次,多余的患者自主呼吸,简易呼吸器不会给予支持,这些自主呼吸吸气时间当然由患者自行决定。因此简易呼吸器不是辅助/控制通气模式(A/C)。那么他就是控制通气+自主呼吸模式——SIMV。如果每次使用者无法跟患者的呼吸保持同步的话,那么就把 SIMV 中的 S(同步)去掉,IMV 模式。

使用简易呼吸器时需要注意,呼吸频率不能快,不要超过 20 次/分,潮气量不能大,一只手捏就行,不要两只手,尤其是针对 COPD 的患者。而在实际中抢救患者的紧张时刻,很多朋友会不自主的「拼命」捏皮球,这可能会导致患者内源性 PEEP 升高,影响回心血流,造成患者心排量不足、死亡,这个现象叫「肺动态过度充气」。此时简易呼吸器是不会报警提示「呼吸频率过快、气道压过高」的。有兴趣的朋友可以查阅这样一篇与内源性 peep 有关的 90 年代的个案报道。 

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可能大家看到这里依然觉得简易呼吸器还是很「简易」,但是对于上面提到所有知识点,都是来源于真实的、血的教训,有发生在骨科的,有发生在普外科的,有发生在 ICU 的,也有发生在非 ICU 的,最后的结论基本都是「患者死于原发病加重」,而不是死于「简易呼吸器使用不当」……

编辑: 王妍

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