经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在临床上应用已经普及，但 PICC 留置期间的并发症也不容忽视。本文就 PICC 发生移位的相关问题进行分析，欢迎留言讨论。
案例分享：PICC 导管移位 1 例
患者是一位晚期肿瘤患者，于 2017-10-03 在右上肢肱静脉留置 PICC 导管一根，体内导管长度为 36 cm, 体外导管为 5 cm。10 月 24 日，责任护士更换敷贴时发现患者体内导管只有 30 cm 长，经查看置管记录后考虑导管发生移位。
处理：
1. 按常规进行消毒后妥善固定敷贴。考虑到该患者消瘦，皮下组织松弛，在固定敷贴前可请助手或家属协助将穿刺点背侧的皮肤稍加拉起。需注意固定前一定要待消毒液自然干透，必要时可加用思乐扣加强导管固定。
2. 重新拍片定位。固定敷贴后重新拍片，发现导管尖端已移位至第 4 后肋水平。查胸片记录，置管时导管尖端位于第 7 后肋水平。
由于该患者治疗效果不佳，近期患者准备回家休养，故继续保留导管至患者出院时拔除。
问题 1：为什么会发生导管移位？
由于穿刺部位和置管侧肢体的活动、患者的强制动作、导管未充分固定、更换敷料时带出导管、穿刺点在关节部位以及患者的体型等，这些原因都有可能导致中心静脉导管移位（中心血管通路装置从穿刺部位进入或移出的运动），从而使外露导管的长度发生变化，改变导管尖端所在的位置。
问题 2：外移的导管能送入体内吗？
禁止将已经与皮肤接触过的中心血管通路装置导管的任何外露部分送入穿刺部位内。
理由：没有抗菌剂或适用于皮肤或外部导管的技术可使皮肤或导管达到完全无菌。
问题 3：导管发生移位有什么危害？
导管尖端在置管后向外移位甚至脱出的案例较多。导管向外移位可提示其尖端位置不当，会增加导管源性血栓形成的风险。
导管内移会导致导管尖端位置过深（超过上腔静脉与右心房的汇合处进入右心房），可以引起胸闷、心悸等不适症状，甚至发生心脏压塞、心脏血管穿孔危及生命。
问题 4：PICC 尖端最佳位置在哪里？
目前认为导管尖端的位置应处于上腔静脉中下段 1/3，应包括上腔静脉与右心房的交界处上 2 cm 较为合适。
不建议导管尖端放在上腔静脉上段；导管尖端不能进入右心房或右心室；当 PICC 导管位于上腔静脉和右心房交界处下超过 2 cm 深的位置时，要根据心电图的结果或通过测量胸部 X 线检查的特定距离来撤出导管。
问题 5：如何确定 PICC 尖端最佳位置？
通过 X 线进行定位一直是 PICC 尖端定位的金标准。美国静脉输液护理学会推荐 PICC 置管后应立即常规进行胸片检查，以判断导管尖端的到位情况。其它定位方法也常常需要最终进行胸片检查来作比较确认尖端位置。
X 线定位时患者一般为后前位（即正位），图像不清时采用右前斜位比后前位更清晰。
问题 6：X 线下如何确定尖端定位标志？
目前研究中大多以到达上腔静脉、到达第 6 胸椎、位于第 2～3 前肋间作为尖端合适位置。
前肋和后肋：以尖端位于前肋第 2～3 肋间或后肋第 5～6 肋间作为最佳位置。
胸椎椎体：以尖端到达第 6 胸椎作为最佳位置。
气管隆突：有报道气管隆突下 4 cm 之内为尖端最适位置。
但评价尖端最佳位置的标准并不统一。以前肋和后肋判断 PICC 尖端位置，不同的观察者之间存在视差。以胸椎和气管隆突作为尖端定位标志不同的观察者之间不存在视差。
问题 7：发生导管移位需要每次拍片吗？
发生导管移位时应测量外露导管的长度（查看刻度），并与插入时所记录的外露导管长度进行对比。
有文献报道，导管移位 1 cm 以上，应报告放射科技师，利用 DR 技术的图像存储功能进行技术评估，再次报告尖端位置，护士根据尖端位置情况采取相应的措施，或加强并发症的预防。如发生导管移位 3 cm 以上必须重新摄片确定尖端位置。
如移位后导管尖端不在合适的位置可能需要更换导管或拔除原有导管，并在一个新的部位重新插入导管。
问题 8：避免导管移位有何措施？
1. 导管的有效固定至关重要。有报道使用思乐扣固定能减少 PICC 相关并发症，包括导管移位的发生率。另外使用无菌胶带固定导管能有效防止导管脱出。
2. 建议加大加强 PICC 专科护士的培养，使 PICC 日常维护都能由专科护士完成，或加强 PICC 维护护士的培养。
3. PICC 置管前后要对患者进行健康教育，患者的依从性也是影响导管尖端位置改变的重要因素，建议把健康教育的对象扩大到患者家属，增加 PICC 维护的支持系统，增加患者维护的依从性。
参考文献
1. 高东霞.PICC 尖端定位及移位的研究进展. 护理学杂志，2015，30（7）.
2. 2016 版输液治疗实践标准.
3. 钟华荪，李柳英. 静脉输液治疗护理学（第 3 版）.
