护理时间之前推出了「药物外渗：应该热敷还是冷敷，什么时候敷？」一文，文中提到了甘露醇外渗后能不能用硫酸镁湿敷的问题，文中答案「自相矛盾」，引起了粉丝们的质疑。为此，笔者重新复习文献，并整理了丁香园护理论坛站友们分享的实践经验，如有不同的建议欢迎留言指正。
先来分享 2 则甘露醇外渗的求助帖。
论坛求助：甘露醇外渗怎么办？
案例 1：患者 70 岁，脑梗塞。右侧肢体偏瘫。输注甘露醇时血管外渗，两天。前臂及肘关节处，大量张力性水泡。局部皮肤张力高。腕关节处可触及桡动脉波动。手背、手指肿胀，末梢血液循环可。近两天来肿胀逐渐向上臂进展。请老师们指点治疗方案。
站友们的建议：
站友 A：这个病人，我觉得发现的时间太晚了，错过了最佳治疗时间。其实皮肤颜色没有发黑的时候，及时停止输液，用硫酸镁热敷，局部封闭，抬高患肢，消肿治疗，很多都能过来的。目前建议：减张手术，要尽早减张，再拖延下去就不行了，会引起组织坏死，严重的导致截肢；减张后，先换药，慢慢地确定坏死的区域，再行二期治疗，可以用 VSD 负压吸引，也可以换药直到肉芽创面新鲜；最后还得用植皮或者皮瓣修复创面。
站友 B：一般外渗后可及时采用 75% 酒精或 50% 硫酸镁湿敷，亦可用 0.25% 普鲁卡因局部封闭或红外理疗、热敷等方法处理。经处理后，局部肿胀消退，可继续保守治疗。有张力性水泡，要勤观察远端末梢血运，皮下软组织肿胀也影响肢体远端循环，最好做肢体血管彩超，看看血流情况，张力太大也要减压。
分析：从站友们的建议来看，甘露醇外渗可以用硫酸镁湿敷的，但是在外渗的早期效果较好。如果已经到了图片所示的程度，则已经不能再用硫酸镁湿敷。
案例 2：一脑出血病人在输甘露醇时出现漏液 部位是在左前臂远端，现患者整个左手肿胀明显伴疼痛，给予热敷和硫酸镁敷后，现为第 3 天，肿胀无缓解，远端感觉、血供无异常，请问该怎么办？
分析：由于没有提供后续的进展，对预后不得而知。而从帖子来看，该案例在甘露醇外渗后经硫酸镁湿热敷效果不理想。
笔者认为，从以上 2 个案例来看，甘露醇外渗后能不能用硫酸镁湿敷，还要结合渗出的程度、时间等具体分析，不能一概而论。另外，湿敷后效果不佳，除与基础疾病、外渗程度、外渗部位（手掌与手臂）及是否抬高肢体等因素也有一定的关系。因此，临床使用时应该综合分析，不能照搬照抄。
知其所以然：甘露醇外渗对组织造成的危害
1. 甘露醇为高渗类药物，一旦药液外渗进入皮下组织，不易被组织所吸收，同时组织内压力升高，造成渗透压梯度反差，使血管内液体渗入组织中，加重了组织损伤。
2. 甘露醇外渗伴局部瘀血时，局部组织损伤不仅来自于甘露醇本身，还有外渗血液中的红细胞、白细胞、血小板及凝血因子等对局部组织及血管的刺激，造成血管痉挛，导致局部瘀血、苍白，更加重了组织、血管的损伤。
3. 在寒冷的环境下甘露醇渗漏后对组织的损害较为严重，与甘露醇在温度低时容易析出结晶有关，甘露醇外渗至组织后由于血管痉挛、组织肿胀，局部循环不良，温度下降，甘露醇可能在渗出部位析出结晶，使组织更加难吸收，加重损害。
甘露醇外渗：三种方法可借鉴，早期湿敷是关键
方法一：50% 硫酸镁溶液湿敷
用浸 50% 硫酸镁纱布湿敷渗漏部位，每次 40 min，整个湿敷过程保持湿润，一日 2 次，连用 2～3 天。
说明：由于 50% 硫酸镁有高渗作用，通过湿敷，能促使组织水肿在短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤，但对炎性反应及细胞保护无治疗作用，且室温较低，会影响其疗效发挥。在寒冷环境下，热敷对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。室温较低的环境下，如遇甘露醇外渗病例，最好用热敷或中药湿敷。
方法二：硫酸镁+利多卡因湿敷法
将 1% 利多卡因 2.5 mL 加入 50% 硫酸镁 10 mL 中，倒入放有无菌纱布的弯盘中，将浸湿的纱布湿敷于渗漏处，并用保鲜膜覆盖加以固定，6～8 h 更换 1 次。
说明：利多卡因是一种局部皮肤麻醉剂和高效透皮吸收促进剂，对组织无刺激性，具有明显的抑痛作用。与 50% 硫酸镁联合湿敷可通过皮肤的渗透和吸收使其作用更直接、更迅速，还可阻断神经肌肉的传导，使周围血管平滑肌松弛，血管扩张，促进外渗局部皮肤的血液循环，从而减轻红肿、热痛等炎症反应。覆盖保鲜膜，可以防止药液的蒸发，减少换药次数，还能使皮肤潮湿从而起到浸渍作用，有利于药物的浸润。
方法三：山茛菪碱热敷
无菌操作下将每 mL 含 10 mg 的山莨菪碱注射液加注射用水 1 mL，配成 0.5% 山莨菪碱稀释液，取稍大于创面的 8 层无菌纱布浸泡在此稀释液中，溶液量要保证纱布全部浸湿、浸透。将敷料贴敷于渗漏部位，外盖保险膜，以胶布固定，薄膜上面置水温 50℃～60℃ 热水袋（昏迷、感觉障碍、老人、小儿水温 50℃ 以下），每次湿热敷 40 min，1 日 2 次，连续用 2～3 天。
说明：热敷能改善局部血流，促进局部组织内液体的吸收，消除局部炎症，改善局部组织损伤；热敷后增加了甘露醇的溶解度，有利于组织吸收。山莨菪碱是抗胆碱药，能改善和疏通微循环，对高渗液、阳离子溶液以及血管收缩药引起的医源性静脉炎和渗漏性损伤效果很好。通过临床观察，山莨菪碱热敷治疗甘露醇渗漏有很好的疗效。一旦出现甘露醇渗漏应尽快给予山莨菪碱热敷，局部血管在 3 天内避免重复穿刺。
避免并发症：预防要在先，处理需及时
1. 甘露醇静滴时，如经 CVC、PICC 途径输注，可以避免静脉炎、药物外渗的发生。
2. 甘露醇静滴时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。
3. 甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。
4. 由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。
5. 一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50% 硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状。必要时更换部位，进行静脉穿刺。
6. 输注甘露醇时，避免药物渗于皮下组织。一旦发生渗漏，应及时更换穿刺部位，及时处理。如处理不及时，超过 24 h 多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷。因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。
参考文献：
1. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》第 3 版.
