近日，笔者遇到一例乳腺癌放疗后出现 4 级放射性皮炎的患者，经过 4 天 2 次换药后伤口已经愈合了 90%。之前，患者已经预订了机票准备回老家，因为伤口的原因决定放弃了。这次换药效果如此之好，所用敷料及换药费用合计约 630 元，让患者和家属感到喜出望外，更重要的是患者又能如愿回家了。
笔者把图片发在朋友圈，马上有朋友「情不自禁转发了」，还加了评语：
其实，这例患者治疗效果如此之好，重点在于伤口敷料的选择和使用。本文将结合案例，分享伤口敷料的选择及使用技巧，期待让更多的患者获益。
案例介绍
患者，女性，48 岁。2017-5-15 行「右乳癌改良根治术」，病理示：右乳浸润性导管癌。术后予「AC-TH」方案行辅助化疗 8 程，末次化疗时间 2017-10-20。2017-11-7 开始行放疗，照射范围包括：右侧锁骨上下淋巴结引流区及左侧胸壁，剂量 DT：5000cGy/25Fx，放疗过程顺利，放疗结束后出院。
1 周前发现右侧腋下皮肤破溃，约「指甲」大小，当时未引起重视，自行涂抹「烧伤药」（不详），后皮肤破溃面积逐渐增大，伴渗液，并有疼痛。12-20 以「右乳癌术后，皮肤感染」收入院。
入院诊断：1. 右乳癌改良根治术后（pT1N2M0 IIIa 期）2. 皮肤感染
查体：T37.2℃，P83 次/分，R18 次/分，Bp121/76 mmHg，PS 评分：0 分，右乳缺如，右侧胸壁可见长约 20 cm 长手术疤痕，愈合可，左乳正常，未及肿块。
治疗计划：完善相关检查，头孢曲松针 2.0 ivgtt qd 抗感染治疗，并局部换药。
伤口局部评估
伤口床：伤口部位：右侧胸部及腋下；伤口类型：放射性皮炎；伤口大小：13 cm×10 cm×0.2 cm；颜色：>50% 红色组织 ，<50% 黄色组织；渗出液：少量渗出；过去 24 小时疼痛评分（NRS 评分）：最高 7 分，最低 3 分，平均 4 分，目前 7 分
伤口边缘：轻度红肿，不整齐
周围皮肤：表皮脱落，色素沉着
制定治疗目标：清除坏死组织，控制伤口局部感染，管理湿性平衡，保护新生肉芽、上皮组织及周围皮肤。全身护理目标：感染控制，疼痛缓解等。
第一次换药（2017-12-20 16:00）
1. 根据患者疼痛程度，在换药前 1 小时给予消炎痛栓 1 粒塞肛；
2. 严格执行无菌操作原则，准备换药用品及敷料；
3. 在清洁创面前，取分泌物培养（培养结果：金黄色葡糖球菌）；
4. 用生理盐水棉球轻轻去除腐皮、分泌物及周围皮肤。注意：不要使用碘伏、双氧水等消毒伤口。清洁后的局部伤口如下图：
5. 取 10 cm*10 cm 大小的藻酸银敷料一块， 用无菌剪刀根据伤口形状剪裁大小合适的敷料覆盖其上，滴上几滴生理盐水使敷料湿润；
6. 取 2 个 10 cm*10 cm 大小的泡沫贴固定其上；
7. 取水胶体透明贴 3 个，对角剪开后固定在泡沫贴的周边；
8. 在腋下正常皮肤区域，取 3M 透明薄膜敷料加固；
9. 向患者宣教注意事项：穿全棉宽松内衣，敷贴如有脱落及时告知医护人员。
后续评估：
第二天（2017-12-21）：患者自诉疼痛减轻，NRS 评分 3 分。局部敷料固定未见脱落，渗液不多。
第三天（2017-12-22）：见一侧局部敷贴脱起，取 3M 透明薄膜敷贴固定。
第二次换药（2017-12-23 9:00）
1. 慢慢揭开外层敷料，避免撕脱表皮；
2. 用生理盐水棉球轻轻去除腐皮及残胶。在清洁时局部创面可能会有出血，注意用生理盐水棉球轻压至出血止；
3. 取 5 cm*5 cm 大小的藻酸银敷料一块，剪裁大小合适的敷料 5 块，覆盖在渗血破损处，滴上几滴生理盐水；
4. 取水胶体溃疡贴 2 个覆盖其上，将其中一角裁剪下来贴敷在腋下破损处；
5. 周围红斑处皮肤用 1 个水胶体透明贴（对角裁剪）后固定，周边正常皮肤处及两个溃疡贴之间用 3M 透明薄膜加固；
6. 固定后让患者活动手臂，无牵拉感。向患者及家属交代注意事项，如无脱落待 7 天后取下敷贴即可。如局部有脱落，加用 3M 透明敷料加固（随带 2 个）。
伤口护理和敷料选择的问题与体会
伤口敷料的主要功能是提供适宜的环境来加强并促进伤口愈合。对于医务人员来说，试图掌握快速增加的新产品和新技术是一个挑战。
问题 1：为什么选择生理盐水清洗伤口？
生理盐水是最常被推荐的清洗液，因为生理盐水对健康组织来说没有细胞毒性。。
体会：在压疮护理中，去除失活组织和减少细菌数量通常是被推荐的局部伤口处理原则。当创面中有大量细菌存在时，就会延迟愈合。在清洗时要注意选择不会对创面组织造成损伤的清洗方法。故，笔者对该放射性伤口的局部处理也选择了生理盐水清洗，并外用藻酸银离子敷料而起到治疗感染伤口的作用。
问题 2：使用透明薄膜敷料固定会不透气吗？
透明薄膜敷料是薄的聚氨酯膜，不具备吸水的能力但是会传输蒸气并对气体具有半透性。透明薄膜敷料可用于多种不同类型的伤口，也可以作为二层敷料封闭固定内层敷料。
体会：由于本案例是放射性皮炎，故使用 3M 透明贴时是固定在周围正常皮肤处及敷贴外层。
问题 3：如何选择合适的敷料？
伤口护理的一个首要目标是预防伤口相关性感染的发生。而感染是所有开放性伤口的常见并发症之一。细菌严重定植的伤口可以使用抗生素或抗菌敷料进行处理，可以持续性释放多种物质，如银离子敷料。可以视渗液情况 3～7 天更换。
体会：本案例中的伤口分泌物培养出「金黄色葡萄球菌」。在结果出来之前已经选择了藻酸银敷料，考虑到急性期渗液比较多，故第一次换药时外层使用了泡沫贴以吸收渗液，第二换药时渗液减少，选择水胶体溃疡贴进行外固定。
放射性伤口护理的要点
问题 1：放射性皮炎有什么特点？
放疗引起的最常见的组织损伤是放疗导致的皮肤改变或放射性皮炎（Radiodermatitis）。约 95% 的肿瘤放疗患者会发生放射性皮炎，其中 87% 会在治疗期间或之后经历中度至重度放射性皮炎。放射性皮炎可能是急性或慢性，表现为局部红斑和水肿、皮肤脱屑、脱发、纤维化、和组织坏死。放射性皮炎可能会很痛，且会使患者感到尴尬，常导致病人生活质量下降。
此外，严重的放射性皮炎会迫使治疗方案改变或延迟，导致放疗的效果大打折扣。鉴于放射性皮炎的影响范围和严重性，肿瘤专科护士应熟悉其临床表现并掌握基于循证医学的处理方法。
附：放射部位皮肤反应分级
问题 2：如何保护放射区域皮肤免受损伤？
保护皮肤的措施，包括：避免穿着限制活动的衣服、避免黏合剂、刺激性化学物质、加热和阳光照射以及创伤。即使只有微小的创伤，例如红斑和干性脱屑，也要按照指南进行处理，并涂抹水凝胶或类固醇软膏。湿性脱皮也要按照上述方法进行处理，并且使用非黏性敷料或泡沫敷料管理伤口环境。覆盖上口，防止体液蒸发、控制疼痛以及降低感染风险很重要。
参考文献：
1. 蒋琪霞主译. 伤口护理实践原则（第 3 版）. 北京：人民卫生出版社，2016.
2. 2016 最新伤口感染临床实践的国际共识解读. 康乐保早日告别伤口.
3. 放射治疗疼痛全程管理指南（2017 版）.
作者单位：宁波市鄞州人民医院
