随着静脉留置针的广泛使用，临床实际操作时的细节问题也越来越多。本文中的话题讨论，来自于丁香园护理论坛微访谈「留置针的使用和护理」中的提问。
提问内容包括了两个方面：
1. 留置针穿刺：退钢芯的时候，到底是边进边退好，还是一进到底再退好，还是退部分然后进完再退针芯好？
2. 针眼渗血：留置针有时候针眼附近会出血并干燥结痂，但针依然通畅，且病人也无任何不适，这个时候到底需不需要更换啊？
笔者将就以上两个问题分别进行讨论。也欢迎护理同行分享不同的观点。
问题 1：留置针穿刺，边进边退好，还是一进到底好？
男护小祝是一位爱思考的好护士，他把三种留置针穿刺方法都囊括了。
第一种：边退边进（即单手进针单手退针法）。左手固定，右手进针，见回血，边进针，无名指边往后推像蝴蝶的针翼，到理想部位，再完全退针，固定。
备注：该方法操作时主要是持针的的方法要正确。
第二种：一进到底再退（即一步到位法）。进针见回血后，右手持针继续沿血管方向潜行，一步到达操作者所认同的进针长度。穿刺过程中，护士的左手是固定不动的，该怎么固定皮肤就怎么固定，感觉进针长度可以了，准备退针芯时，左手腾出固定套管针，同时亦能起到固定患者皮肤及肢体的作用。如此，左手固定，右手退针芯。针芯退出后，右手持敷贴固定。备注：一步到位法留置套管针，就像扎头皮针一样，所不同的就是多了退针芯的步骤。
第三种：退部分然后进完再退（即常规操作法）。左手固定，右手进针，见回血，再往静脉内进针一部分，顺势用右手固定，左手稍退针芯（不是完全退出针芯，使针尖藏到软管下即可），左手固定，又继续往前进针，直到理想的部位，完全拔出针芯，固定。
笔者的习惯是：对于粗直的静脉，通常是一进到底。因为最早练习留置针操作时，并没有标准的操作流程可供学习，时间长了也就习惯了。但对于较细、较短的静脉，会先退针芯少许，将针芯的针尖退至软管内，避免钢针刺破静脉壁，然后再送针至预计的深度后再退出针芯。
笔者认为，留置针操作考试时都有标准流程，但实际操作选择哪一种方法，看护士本人的习惯，哪一种更加熟练就选择哪一种，最终的目标是穿刺成功率。
提醒：不管是哪一种穿刺方法，穿刺之前要特别注意，将静脉留置针的针芯松动一下，以便于针芯顺利退出，确保穿刺走向成功。
有图有真相：图解留置针常规操作法
下面，以某品牌密闭式防针刺伤静脉留置针为例，用图片介绍留置针常规穿刺法的操作步骤。
1. 针尖斜面朝上，以 15-30 度角直刺静脉，进针速度宜慢，以免速度过快刺破静脉；
2. 见回血后降低角度到 5-10 度角，再继续进针 2 mm；
3. 后撤针芯 2-3 mm；
4. 持针座及针翼将导管与针芯一起全部送入血管，确保导管完全在静脉内；
5. 操作完毕后用透明薄膜敷贴固定留置针。
问题 2：留置针针眼渗血接痂，要不要更换？
这个问题也是临常很常见的问题。但男护小祝并没有说明是更换敷贴还是更换留置针的问题。以下，笔者就以更换敷贴进行分析。
我们先来看一下留置针敷料更换的标准条文，《静脉治疗护理技术操作规范》及《护理分级》应用指南 P57 指出：若穿刺部位发生渗液、渗血应立即更换。
按照条文说明，留置针穿刺点有渗血即要求立即更换。
但临床往往会有一种情况，患者的凝血功能异常，或血管脆性高，刚刚换好的敷贴又见渗血，这时是立即更换还是 24 小时后再更换呢？这个问题条文中并无详细的说明，也是笔者和临床一线护士所困惑的问题。笔者认为，实际操作时还要结合具体问题进行分析。
第一种：少量渗血，干燥结痂
如下图，笔者认为每日进行评估即可，如渗血未见增多，敷贴也无明显潮湿、卷边、松动等情况下，可以继续使用。
第二种情况：渗血较多，且新鲜
如下图中的情况，笔者建议应予立即更换。
提醒：更换时针眼可放上一小块无菌纱布或无菌输液敷贴以吸收渗血，如果渗血不至于引起薄膜敷料松动，可以次日再更换。
参考文献：
1. 么莉，吴欣娟，主编.《静脉治疗护理技术操作规范》及《护理分级》应用指南. 人民卫生出版社，2017-05.
2. 钟华荪，李柳英，主编. 静脉输液治疗护理学第 3 版. 人民军医出版社，2014-06.
