一起给药临界差错
这事发生在 2016 年 2 月 29 日 11:15，我正在护士站装订出院病历，小 R 护士拿着一袋液体走了过来。
R 护士：护士长，这袋液体化错了，怎么办？是 15 床张某的。（见图 1）
我：怎么错了？
R 护士：应该是化在生理盐水里面的，现在配到葡萄糖里了。
我：有没有挂上去？
R 护士：没有，我核对了姓名和生日，病人问我这一袋液体怎么与之前的不一样, 我一看发现贴错了，就走了出来。现在怎么去解释？
我：病人知道错了吗？
R 护士：他还不知道。
我：我去解释吧。
张某是一位晚期肿瘤患者，有糖尿病病史，护士们反映他们夫妻俩特别「仔细」。而据我对他们夫妻俩的了解，除了「仔细」，还「通情达理」。尽管他妻子说起话来嗓门特别大，但也是一位讲理的家属。而张某曾经告诉过我，他在建筑工地做过负责人，管理过建筑工人，非常能理解管理者的难处。
图 1 左和中为贴错的液体，右侧为正确的液体
我拿了患者的另一袋液体去接，刚走到病房门口，患者就问我了。
张：护士长，是不是药搞错了？这么多时间 R 护士还没过来。
我：药倒是没错，也是你的药，只是液体贴错了。幸亏你发现，接上去的话就真的是错了，你真仔细！能告诉我你是怎么发现的吗？
张：R 护士拿了一袋液体要给我换，我一看之前的液体不是这个样，我就问了。
我：你做得真好，如果发现有任何疑问，就一定要问清楚。
张：护士长，为什么要你来跟我说，R 护士自己不来说？
我：R 护士发现有错，第一时间来向我报告，她做得很好。经你提醒她发现了错误，但这个不是她的错，由我来解释会比较好。我是护士长，下面每一位护士的错都是我的错，每一位护士做得好都是我的好。
只见张某突然伸出他的右手要与我握手，我也立马伸出右手与他相握，并再次向他表示感谢。
曾经的一起给药差错
张某今天能发现这个问题，还不得不提起另外一起给药差错。
记得张某第一次入住我们病区是在 2015 年的某一天。按照惯例，我上午会到每一个病房查房，遇到新病人就会多聊上几句。那天，我看见张某没有戴着手腕带，就告诉他身份核对和戴手腕带的作用和意义。张某的妻子一听就有一点小激动，告诉我 2015 年 6 月在另一家医院的某个病区发生的一起给药差错。
她一边说，一边拿出手机让我看她拍的照片。原来这是两个病人的输液卡片，一袋是「周*国，0.9% 氯化钠注射液 250 ml + 注射用门冬氨酸鸟氨酸/瑞甘 5 g」, 另一袋是「徐国*，5% 葡糖糖注射液 250 ml + 注射用复方甘草酸苷/以甘 160 mg」。
我问张某的妻子：为什么拍了这两张照片？她告诉我：一张是她父亲的液体，一张是另一位病人的液体。她要留着做证据，万一她父亲有什么，她要去找医院理论。
记得当时她还问过我这两袋液体有什么区别？我告诉他们：里面加的都是护肝药，不会有什么影响，只要你父亲没有糖尿病就好，就是有糖尿病也早就代谢掉了，不要再去担心。
我趁机告知他们在医院里如果有什么疑问一定要问清楚，有时后医生护士很忙，难免会出点差错，病人和家属也是很重要的一道防错的关卡。他们夫妻俩听了觉得很有道理。
我又从她的手机里拍了这两张照片，见图 2。
她很警觉地问我：你拍这两张照片有啥用？
我笑笑告诉她：想借用她的照片做题材，给护士们上一堂安全用药的课。她当时有点将信将疑。过了几天，张某的妻子看见我就说：护士长，你给护士们上过课了吧？她们现在来换药都问的很仔细唉。
图 1 翻拍自家属手机的输液贴
用药四叮咛，看病住院更放心
对于自己的用药问题，下面四个叮咛，您一定要记牢。
叮咛一：您不可不知的住院用药三大问
1. 药问清楚；2. 药问仔细；3. 药问明白
叮咛二：用药有记录，看病更安全
1. 主动出示用药记录卡；
2. 不随便服用未经许可的药物；
3. 避免药物过敏再发生。
叮咛三：检查治疗问清楚，看病更放心
1. 主动询问治疗方式；
2. 积极注意治疗与服药时间；
3. 主动了解治疗禁忌。
叮咛四：出院时注意用药细节，回家更安心
1. 再次确认所需药品；
2. 有疑问？马上问！
以上是我在 2012 年去台湾参观学习时看到的安全用药海报：「用药四叮咛 看病住院更放心」。字虽然不多，但说得句句有理，特别是最后一句「有疑问？马上问！」很值得我们医护人员去深思。我经常提醒护士 MM 和实习生们，对于病人提出的疑问务必要三思而后行。
知识链接
给药差错：在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配、发放、和使用流程的一个或多个环节出现错误，导致病人最终接受错误的药物治疗，称为给药差错。
给药临界差错：在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配、发放、和使用流程的一个或多个环节出现错误，但是该错误被发现并纠正，病人最终没有接受错误的药物治疗，称为给药临界差错。
