随着中心静脉导管（CVC）及经外周静脉中心静脉导管（PICC）的广泛使用，随之而来的并发症也逐渐增多，其中导管相关性血流感染（CRBSI）成为突出问题。CVC 及 PICC 的使用给患者带来便利的同时，CRBSI 的存在则给患者带来了痛苦，同时也成为医护人员所困惑的问题。以下是丁香站友在论坛上的发帖：
我科最近 PICC 导管拔管率有点高，感染科要求只要病人发烧都给拔管。如何明确是导管引起的感染？是不是病人发烧就必须拔管？什么时候拔管最好呢？
我有个病人，85 岁，男性，持续呼吸机辅助通气，长期留置静脉导管，主要是锁骨下静脉，间断出现肺部感染。这次发热后，根据痰药敏结果选的三代头孢，应用 1 周后患者再次发热，体温 38℃，未予处理体温自行下降到 36.5℃，复查血尿常规都正常。导管留置有 9 个月了（因为每次穿刺都比较困难，所以没有更换）。不知道是不是导管相关性感染造成的？另外导管相关感染有哪些特点？
在临床工作中往往是当置管的患者发热了，医生会毫不犹豫的认为是导管引起的，就会下医嘱拔管，临床中最缺乏的是如何界定是否是导管相关的感染，而不是一发热就怀疑是导管感染就拔管。
图 1 导管相关性感染（图片来自网络）
解疑释惑：说说那些令人困惑的 CRBSI 问题
1. 导管相关性感染与导管相关性血流感染（CRBSI）有什么区别？
导管相关性血流感染是导管相关性感染的一个类型，导管相关性感染包括导管病原菌定植、穿刺入口感染、隧道感染、皮下囊感染、导管相关性血流感染。
图 2 血管内导管的潜在污染源
2. 何谓 CRBSI？
CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 (>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源；实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血中培养出相同种类、相同药物敏感结果的致病菌。
3. 如何明确是不是导管相关性血流感染（CRBSI）？
满足以下两点即诊断为 CRBSI：
（1）有置管时间 ≥ 24 h 的中心静脉置管史，出现不明原因发热，体温 > 38.5℃，同时可伴寒战和血压降低；导管细菌培养阳性；拔除导管后体温或可降至正常。
（2）通过外周和中心静脉同时采血进行血培养，中心静脉血培养菌落数达外周 5 ～ 10 倍，即认为患者发生 CRBSI。
4. 可疑 CRBSI 时如何处理？
可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液：
（1）拔除 PVC，重新穿刺，并更换输液系统。
（2）暂时保留 PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予中心静脉导管血和外周血同时抽取血培养等处理并作记录。如均为阳性而且导管血报阳性时间早于静脉血 2 小时，诊断导管相关血流感染。
5. 可疑 CRBSI 时如何抽取血培养？
（1）如果怀疑病人存在 CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，1 份由血管内导管取，1 份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位。
（2）经皮静脉穿刺取血时，应仔细消毒穿刺点皮肤；通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口。可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂与皮肤及端口的接触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生。
（3）如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取 2 份以上血标本。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论。
（4）如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本。
6. 如何留取血管内导管的标本送验？
一般原则：
（1）如果怀疑病人存在 CRBSI，应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在 CRBSI 症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查。
（2）对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段。
（3）如果留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂。
（4）对 5 cm 导管尖端进行半定量培养（roll-plate 法）时，如果菌落计数超过 15 cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过 102 cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。
（5）长期留置的血管内导管：如果穿刺点（insertion site）和导管头（catheter hub）半定量培养菌落计数均小于 15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源；如果怀疑存在 CRBSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头（venous access subcutaneous port）存有的液体也应该进行定量培养。
7. 发生 CRBSI 后，需拔除导管的情况
1. 长期留置的血管内导管，发生 CRBSI 后，存在以下情况时应该拔除导管：严重脓毒症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎；致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗 72 小时以后，血培养仍为阳性；致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌。短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌时，应该拔除导管。
2. 如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经 72 小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取 2 套血培养，新生儿可取 1 套）仍为阳性。
3. 长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管。
4. 留置长期血管内导管的病人，血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、短肠综合征），可用穿刺点有限，如果发生 CRBSI，是否拔除导管存在很大矛盾。如果 CRBSI 无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药物，同时使用抗感染药物封管。
8. 插管后的预防与控制
用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；
定期更换穿刺点的敷料：无菌透明敷料应至少每 7d 更换 1 次，无菌纱布敷料应至少每 2d 更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换；并观察穿刺点皮肤情况；
接触导管接口或更换敷料必须严格手卫生，带无菌手套；
保持三通锁闭清洁，如有血迹立即更换；
病人洗浴要注意对导管的保护，不要潮湿；
输液管更换不宜过频，但在输血，脂肪乳剂或停止输液时应及时更换；
紧急插管，应 48 小时更换；
怀疑导管相关感染应考虑拔管，但不应为预防感染拔管而定期更换；
由经过培训的人员负责导管的日常护理；
每天评价导管的留置性，应尽早拔管。
参考文献：
1. 中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）
2. 血管内导管相关感染诊疗指南（IDSA，2009 年增补版）
3.2011 年血管内导管相关感染与预防指南解读 (中文版)
4. 纪玉桂，杨春娜，刘雁. 神经外科中心静脉导管相关性血流感染危险因素分析. 护理管理杂志，2015（12）：884-886.
