两个问答五个注意:帮你解读护理抢救记录之书写

2016-08-03 13:30 来源:丁香园 作者:纳洛酮
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护理抢救记录是护理文书中的一种,是护士在患者抢救过程中对患者客观资料形成的文字记录,它要求临床护士抢救病人时做好相关记录,详细描述病情变化经过,准确记录抢救起止时间及抢救过程。

护理抢救记录并没有被单列出来,而是藏迹于表格式护理记录单之中,有抢救时才会出现,也属于患者病历资料的重要组成部分。一般情况下,我们想要寻觅其「芳踪」时,就要到护理记录单中去寻找。

临床话题

抢救室护士工作流程中,有「协助医师进行急症患者抢救,观察患者病情变化并做好记录。」临床护理人员经常参与患者的抢救,但护理抢救记录怎么写?

临床解读

《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》中明示:抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等,并于抢救结束后 6 小时内据实补记。

抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征,病情变化,抢救护理措施,停止抢救时间等,并据实补记。

记录分类:按照抢救记录分为:院前、急诊、病房抢救记录;又分为 CPR 急救记录和一般抢救记录

书写要求:同护理文书中护理记录单的一般书写质量。记录内容齐全,及时准确。要求表述正确,精确到分钟,内容简明扼要、重点突出,医学术语、通用英文缩写正确。

记录时间:护理核心制度《抢救工作制度》明确指出:及时记录护理记录单,来不及记录的于抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以说明。

记录要点:详细描述病情变化经过,准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时,没有时间记录,应保留使用后的药品安瓿,并养成列清单的方法,记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息,在抢救结束后 6 小时内据实补记时,能够提供准确信息,防止遗忘或混淆。

存放位置:特护病人和 ICU 里的重症病人,有完整的特护记录和重症病人护理记录单,上面详细记录着病人的病情变化动态,如果患者出现病情危急,则抢救记录随时就记录在案。

患者的护理抢救记录,就在护理记录单里,医生的抢救记录,则在病程记录中。

抢救流程:抢救记录总是与口头医嘱如影随形。执行流程:先执行口头医嘱→配合抢救→列出用药清单→监督医生补开医嘱→据实补记→签字。

两个问答:

1. 小抢救还用记录吗?

小抢救也是抢救,当然也要记录,这是必须的。

2. 如何分辨心电监护上显示的数字是病人自主心率,呼吸和血压还是按压出来的呢?

生命体征栏内记录病人自主心率,呼吸和血压。后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率,胸外按压频率,如记录:简易呼吸囊辅助呼吸 12 次/分,氧流量 10 升/分,持续胸外心脏按压 100 次/分。

五个注意:

1. 护理记录单为表格式记录,前有生命体征各小栏,后有病情记录栏。只要病人尚有心率,那血压应该记录为「测不出」,如果病人心率已经为 0,那血压必定记录为 0。

2. 在护理记录中,要避免一个「雷区」——对于用药和治疗的补记内容,护士的记录要与医生的记录保持一致。

3. 按压时测出的血压和心率,可以记录为按压血压或按压心率。

4. 生命体征一栏写测不出,病情记录及处理写大动脉搏动消失,立即行胸外按压,呼吸囊辅助呼吸。

5. 补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系,如不应出现在「尸体料理」后继续记录的情况。

附 1:一份医生的抢救记录和一份护士的抢救记录。

2013.05.08  12:44   抢救记录

患者口服乙草胺 30 分钟,入院时,患者无任何症状,急诊给予置胃管,洗胃,洗胃液量为 10000 mL,洗胃后胃内注入医用活性炭 30 g,及 250 mL 甘露醇,拔管后患者生命体征较平稳,准备血液净化治疗,由于需进行中心静脉置管,患者不配合,且患者家属不在,不能进行血液净化治疗。参加抢救人员杨 xx 主治医师,住院医师郭 x,申 x 护士,刘 x 护士。

主治医师:杨 xx

附 2:病房护理抢救记录

护理记录楣栏(略)

xx 时 xx 分:症状体征,如呼吸困难,大汗淋漓,测生命体征或监护仪显示的生命体征情况,立即根据病情给予吸氧、建立静脉通路,同时通知医生。

xx 时 xx 分:根据医嘱给予……处理,如肾上腺素 xx mg 静推……之后,每隔 5 ~ 10 分钟记录生命体征情况,稳定后可以延长至 10 ~ 15 分钟或 30 分钟记录一次,并评估病情

xx 时 xx 分:如出现意识丧失,呼之不应,血压测不出,心率 xx 次, 氧饱和度 xx,立即给予胸外按压,呼吸囊辅助呼吸,通知麻醉插管,接呼吸机,xx 模式。

xx 时 xx 分:有无除颤,xx 焦耳。

xx 时 xx 分:持续胸外按压,血压测不出,SPO2 ?%,

记录用药情况,如果心肺复苏持续 30 分钟以上没有生命体征,由医生判断……是否停止抢救

xx 时 xx 分:持续心肺复苏 xx 分钟,仍无自主呼吸与心跳,宣布死亡。

相比较之下,医生的抢救记录有固定的格式,简明扼要的抢救经过,参加抢救人员,记录者签名;而护士的抢救记录,则更像一份「流水账」。

不是很规范,有没有更规范、全面的抢救范例?请在「留言」里晒出来,大家一起学习、分享。

编辑: 王妍

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