近日，护理时间推出了「惊恐！为做增强 CT 留置针打了 7 针才成功」一文。文章里的那位患者后来告诉我，她发病 3 年余，一侧颈内静脉已留置了 20 次！
为什么不留置 PICC 呢？
次日，我在查房时仔细询问她。患者告诉我：「3 年前第一次住院时你给我在颈部做了留置针，我以为我只能留在颈部，每次留置时，我就说留在颈部，护士就都留置在颈部了。」
三年前科室很多患者需要行 CVC、PICC 置管，操作都是在科内完成，但后来医院成立了 PICC 门诊，由专科护士置管，很多病人就在门诊完成了。
我追问：「你住院这么多次，旁边的病人很多都留了 PICC，你也没有问过为什么吗？」
患者：「我从来不去过问别人的事，反反复复住院三年多，住在一起的病友得的是什么毛病，我从来都不问，护士没有问起，我也不懂。」
这样的患者少见，该患者住在偏远的郊县，即使留置了 PICC 可能不方便一周一次的维护，患者不一定会选择留置 PICC。但尽管如此，她的回答却让我反思：这是患者自身的问题？还是护士对患者的评估和宣教不够呢？
其实，我心中已经有了答案。
选择留置针还是钢针？
次日发生的一件事情，也验证了我的想法。
次日上午 9 时，我查房到 19 床，见 19 床徐某正在输液，左手背上留了一次性钢针。走近一看，局部已经渗出，但病人此时都没有一点痛的感觉，也不知道局部已经鼓起了一个包，见下图。
我给病人关了调节器，走出病房，通知责任护士小 S 为患者留置浅静脉留置针。
小 S 问我：「是病人要求打留置针吗？」
我告诉小 S：「病人没有要求，这不是病人要不要求的事。病人住院，他不知道输液时间有多长、用药方案是什么，他对这些完全没有概念。但是，就目前病人的用药情况，你评估后应该给予浅静脉留置。除非病人强烈要求打一次性钢针，那我们也要尊重病人的选择，但利弊关系要向病人交代清楚。」
很快，小 S 为患者留置了浅静脉留置针。
就在同一天，小 S 叫住我：「护士长，20 床已经打了 3 针了，要不你帮我一起去看看？」
之前小 Y 已经打了 2 针，请小 S 协助。小 S 的第三针也不成功，病人的血管条件还可以，竟然在送管的时候血管破了，她告诉我这批留置针在送管的时候手感不好。
我在床边看她为病人再进行重新穿刺，第四针终于成功（其实 小 s 的穿刺技术在科里算不错的。）
后来经了解，该患者因「喉癌」在上海做了手术，术后来我院准备后续的放化疗。
我问家属：「上海手术期间有没有打过留置针？」
家属：「就是小留置针（浅静脉留置针）。」
后来我向主管医生了解治疗方案，经过双方评估，我们认为该患者留置 PICC 会更合适。我向患者和家属介绍留置 PICC 的优缺点，包括费用、置管后维护及可能发生的并发症，患者表示同意。
如果责任护士提前评估，患者或许可以少挨 4 针。
反思：患者的问题 or 护士的问题
以上两个案例，究竟是患者的问题还是护士的问题？
归根到底，还是护士的专业程度不够。
这是较多的同行专业程度不高和优质护理意识不够，该评估的没评估，该询问的不去问，治疗效果不懂观察，药物副作用不知防范，而将日常的工作理解为单纯的输液所造成的后果（话有点直，但不可否认，目前临床上不少情况确实如此。当然这是多因素导致，比如护士人少、工作量大、排班不合理等等，但是确实值得反思。）
很多时候，病人通过什么途径输液，需要护士用专业知识去评估，病人的血管条件、经济条件、医生的治疗方案等等，再去和患者沟通。沟通内容可以包括置管的利弊分析，保护血管、减轻痛苦、保证给药安全以及可能发生的并发症等等。
如果不去沟通、宣教，直接给病人扎上一针，这样做或许也能够完成工作任务。但这是优质护理吗？上面的两个案例就没有那么顺利，一天当中他们就挨了 n 针，加大了患者的痛苦和经济负担，而且这种情况，临床上并不少见。
优质护理是必经之路，需要大家一起努力，这里就先不赘述了。
说说以上案例的改进措施：加强护士专业化培训，让护士们接受先进的理念，如 INS 最新发布的《2016 版输液治疗实践标准》中，在护理操作、患者护理、感染控制、工具选择、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理等方面进行规范，鼓励大家在静脉输液中提高「血管保护」和「安全输注」的意识。
如何选择外周静脉留置针？
INS 最新发布的《2016 版输液治疗实践标准》第五部分，就血管通路装置（VAD）计划中制订了相应的标准：
护士应根据治疗方案、预期治疗时间、血管特性，患者的年龄、合并症、输液治疗史、患者对血管通路装置 (VAD) 位置的偏好，以及护理能力和可用资源，选择适宜患者需要的血管通路装置类型（外周或中心）。
选择最佳血管通路装置不仅是多学科团队的选择，还是患者和看护者之间共同合作的过程。
在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、内腔最少、创伤性最小的导管装置。
制定血管通路的治疗计划时应考虑外周静脉的保护。
选用安全设计装置并持续使用。
外周静脉短导管实施细则：
A. 选择外周静脉短导管的标准
结合预期的输液治疗时间（例如，少于 6 天）和可用的穿刺部位，考虑输液特性（如刺激、发疱、渗透压）。
对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术（例如，近红外、超声检查）提高穿刺成功率。
对于连续输注发疱剂、肠外营养或输液渗透压大于 900 Osm/L 的药物时，不可使用外周静脉导管。
B. 选择适用于治疗方案和满足患者需求的最小规格外周静脉导管
大多数输液治疗应考虑使用 20-24 G 的导管。大于 20 G 规格的外周静脉导管导致静脉炎的可能性更大。
对新生儿、儿童患者以及老人应考虑使用 22-24 G 的导管，以使穿刺伤害降到最低。
当需要快速输液时，如创伤患者，应考虑使用更大规格的导管（16-20 G）, 或可用于相关的射线显影检查的导管。
根据静脉条件选用 20-24 G 的导管输血：当需要快速输血时，建议使用更大规格的导管。
一次性输液钢针的装置只可用于单剂量给药，该装置不可在血管内留置。
参考文献：
1. 美国静脉输液护理学会制定：《2016 版输液治疗实践标准》.
