钢针 or 留置针?护士需提高血管保护和安全输注意识

2016-12-08 14:08 来源:丁香园 作者:雪仔
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近日,护理时间推出了「惊恐!为做增强 CT 留置针打了 7 针才成功」一文。文章里的那位患者后来告诉我,她发病 3 年余,一侧颈内静脉已留置了 20 次!

为什么不留置 PICC 呢?

次日,我在查房时仔细询问她。患者告诉我:「3 年前第一次住院时你给我在颈部做了留置针,我以为我只能留在颈部,每次留置时,我就说留在颈部,护士就都留置在颈部了。」

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三年前科室很多患者需要行 CVC、PICC 置管,操作都是在科内完成,但后来医院成立了 PICC 门诊,由专科护士置管,很多病人就在门诊完成了。

我追问:「你住院这么多次,旁边的病人很多都留了 PICC,你也没有问过为什么吗?」

患者:「我从来不去过问别人的事,反反复复住院三年多,住在一起的病友得的是什么毛病,我从来都不问,护士没有问起,我也不懂。」

这样的患者少见,该患者住在偏远的郊县,即使留置了 PICC 可能不方便一周一次的维护,患者不一定会选择留置 PICC。但尽管如此,她的回答却让我反思:这是患者自身的问题?还是护士对患者的评估和宣教不够呢?

其实,我心中已经有了答案。

选择留置针还是钢针?  

次日发生的一件事情,也验证了我的想法。

次日上午 9 时,我查房到 19 床,见 19 床徐某正在输液,左手背上留了一次性钢针。走近一看,局部已经渗出,但病人此时都没有一点痛的感觉,也不知道局部已经鼓起了一个包,见下图。

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我给病人关了调节器,走出病房,通知责任护士小 S 为患者留置浅静脉留置针。

小 S 问我:「是病人要求打留置针吗?」

我告诉小 S:「病人没有要求,这不是病人要不要求的事。病人住院,他不知道输液时间有多长、用药方案是什么,他对这些完全没有概念。但是,就目前病人的用药情况,你评估后应该给予浅静脉留置。除非病人强烈要求打一次性钢针,那我们也要尊重病人的选择,但利弊关系要向病人交代清楚。」

很快,小 S 为患者留置了浅静脉留置针。

就在同一天,小 S 叫住我:「护士长,20 床已经打了 3 针了,要不你帮我一起去看看?」

之前小 Y 已经打了 2 针,请小 S 协助。小 S 的第三针也不成功,病人的血管条件还可以,竟然在送管的时候血管破了,她告诉我这批留置针在送管的时候手感不好。

我在床边看她为病人再进行重新穿刺,第四针终于成功(其实 小 s 的穿刺技术在科里算不错的。)

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后来经了解,该患者因「喉癌」在上海做了手术,术后来我院准备后续的放化疗。

我问家属:「上海手术期间有没有打过留置针?」

家属:「就是小留置针(浅静脉留置针)。」

后来我向主管医生了解治疗方案,经过双方评估,我们认为该患者留置 PICC 会更合适。我向患者和家属介绍留置 PICC 的优缺点,包括费用、置管后维护及可能发生的并发症,患者表示同意。

如果责任护士提前评估,患者或许可以少挨 4 针。

反思:患者的问题 or 护士的问题  

以上两个案例,究竟是患者的问题还是护士的问题?

归根到底,还是护士的专业程度不够。

这是较多的同行专业程度不高和优质护理意识不够,该评估的没评估,该询问的不去问,治疗效果不懂观察,药物副作用不知防范,而将日常的工作理解为单纯的输液所造成的后果(话有点直,但不可否认,目前临床上不少情况确实如此。当然这是多因素导致,比如护士人少、工作量大、排班不合理等等,但是确实值得反思。)

很多时候,病人通过什么途径输液,需要护士用专业知识去评估,病人的血管条件、经济条件、医生的治疗方案等等,再去和患者沟通。沟通内容可以包括置管的利弊分析,保护血管、减轻痛苦、保证给药安全以及可能发生的并发症等等。

如果不去沟通、宣教,直接给病人扎上一针,这样做或许也能够完成工作任务。但这是优质护理吗?上面的两个案例就没有那么顺利,一天当中他们就挨了 n 针,加大了患者的痛苦和经济负担,而且这种情况,临床上并不少见。

优质护理是必经之路,需要大家一起努力,这里就先不赘述了。

说说以上案例的改进措施:加强护士专业化培训,让护士们接受先进的理念,如 INS 最新发布的《2016 版输液治疗实践标准》中,在护理操作、患者护理、感染控制、工具选择、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理等方面进行规范,鼓励大家在静脉输液中提高「血管保护」和「安全输注」的意识。

如何选择外周静脉留置针?  

INS 最新发布的《2016 版输液治疗实践标准》第五部分,就血管通路装置(VAD)计划中制订了相应的标准:

  • 护士应根据治疗方案、预期治疗时间、血管特性,患者的年龄、合并症、输液治疗史、患者对血管通路装置 (VAD) 位置的偏好,以及护理能力和可用资源,选择适宜患者需要的血管通路装置类型(外周或中心)。

  • 选择最佳血管通路装置不仅是多学科团队的选择,还是患者和看护者之间共同合作的过程。

  • 在满足治疗方案的前提下,选择管径最细、内腔最少、创伤性最小的导管装置。

  • 制定血管通路的治疗计划时应考虑外周静脉的保护。

  • 选用安全设计装置并持续使用。

外周静脉短导管实施细则:

A. 选择外周静脉短导管的标准

  • 结合预期的输液治疗时间(例如,少于 6 天)和可用的穿刺部位,考虑输液特性(如刺激、发疱、渗透压)。

  • 对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术(例如,近红外、超声检查)提高穿刺成功率。

  • 对于连续输注发疱剂、肠外营养或输液渗透压大于 900 Osm/L 的药物时,不可使用外周静脉导管。

B. 选择适用于治疗方案和满足患者需求的最小规格外周静脉导管

  • 大多数输液治疗应考虑使用 20-24 G 的导管。大于 20 G 规格的外周静脉导管导致静脉炎的可能性更大。

  • 对新生儿、儿童患者以及老人应考虑使用 22-24 G 的导管,以使穿刺伤害降到最低。

  • 当需要快速输液时,如创伤患者,应考虑使用更大规格的导管(16-20 G), 或可用于相关的射线显影检查的导管。

  • 根据静脉条件选用 20-24 G 的导管输血:当需要快速输血时,建议使用更大规格的导管。

  • 一次性输液钢针的装置只可用于单剂量给药,该装置不可在血管内留置。

参考文献:

1. 美国静脉输液护理学会制定:《2016 版输液治疗实践标准》.

编辑: 郑梦桔

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