近日，护理时间推出了 ［钢针 or 留置针？护士需提高血管保护和安全输注意识］ 一文。
案例中的患者为做增强 CT 打了 7 针留置针才成功，见下图。在增加护理次数、时间及器材的同时，也增加了科室成本支出（其中浪费了 6 枚留置针，医保规定不能收费），同时导致较差的临床结果并影响了病人的舒适度。
同行们对此发表了不同的观点。从文末留言来看，也能从中反映各家医院不同科室在输液理念上的困境。
观点一：患者没有挨 4 针，可能不会同意做 PICC 置管。对此观点表示认同的同行不少。
观点二：主动宣教，病人不接受置管，没有一针见血还挨骂，护士表示很无奈。
观点三：经过宣教，全部选择留置针或深静脉置管，为抢救病人减轻压力。
观点四：建立安全输注及保护静脉的理念，医生的支持和认可很重要。
静脉输液是一个系统工程
而文末有一位老师留言，对该案例进行了详细分析，其理念值得笔者及护理同行们学习：
「文章中的案例选的很好，有代表性。提供什么样输液服务给患者，体现的是全院或整个科室的输液通道建立能力问题。
为什么会发生文章里这个案例？把责任落到责任护士头上？显然不是。打针的这位护士，平时接受了什么输液通道方面的训练？护理管理部门怎么对待患者输液通道建立的问题？主管医生对患者的输液通道建立是否提供了专业性意见？医生和责任护士之间有无沟通这些问题？问题不是出在一个人身上。」
是的，这不是一个人的事。
在输液通道建立问题上，医生不用学吗？也要。但要培训护士输液通道建立的知识，包括输液指南的学习。在具体案例的输液器材选择上，护士要和医生多沟通，大家都开始重视这个问题了，问题就会逐步解决，各种输液方面好的观点也会慢慢被接纳。还有学了东西，要用起来，护理管理者要起到监督作用。
静脉输液通道建立的问题，是一个系统工程，医生、护士、患方、医院行政管理都是这个系统的一部分。
认识：被动与主动静脉治疗
被动静脉治疗：就是传统的静脉治疗，护士根据医嘱为病人输液，不对相关的因素进行评估，开放血管通路通常从外周远端的静脉开始（多半根据患者的意愿，使用一次性钢针）。
最终造成的结果是，病人经反复穿刺使用药物后，尤其是长期输注刺激性药物后，外周静脉几乎完全被破坏，外周静脉穿刺输液变得非常困难甚至变得不可能，病人的给药被延误，治疗可能被中断，被迫使用中心静脉通路器材继续完成治疗。
主动静脉治疗：是指根据治疗的相关因素、可选择的血管通路器材、病人因素等，在病人入院或接诊后 24～48 小时内主动完成相应的评估，选择并留置合适的血管通路器材，并对病人进行教育和管理，使治疗不会因为血管通路问题而中断，达到一针完成整个治疗的计划。
主动静脉治疗要求相关的医护人员要全面掌握静脉治疗器材、治疗药物、病人状况等信息，并通过评估、选择及使用合适的血管通路器材、对病人及器材实施全方位护理、动态监测通路器材使用效果等步骤完成。
这两种选择，必然会出现截然不同的两种结果。
外周静脉留置针的合理选择
外周静脉留置针又叫套管针，适用于短期的非刺激性药物的输注。套管针材质柔软，不易对留置的血管造成伤害，不易发生液体外渗。
但套管针的堵塞率、脱出率、静脉炎发生率较高，输注刺激性药物易损伤外周血管，病人最终可能没有可以穿刺的血管，增加护理的次数、时间及器材，增加费用，同时导致较差的临床结果并影响病人的舒适度。因此，综合评估并合理选择外周静脉留置针尤为重要。
1. 置管部位
手背、前臂静脉，成年人不建议在下肢置管输液；儿童病人可选择手背、足背输液；避免在关节部位置管。具体可以参考我们之前的文章：五大案例：手把手教你正确选择留置针穿刺部位。
合适的置管部位
应避免关节部位置管
2. 适用范围：短期的静脉输液治疗，结合预期的输液治疗时间（例如，少于 6 天）、可穿刺的部位、考虑输液特性（例如，刺激、发疱、渗透压），且每天要对置管部位进行评估，如出现静脉炎、局部感染征象、导管故障等，以免引起相关并发症。
3. 慎用或禁用范围：静脉推注或滴注持续刺激性药物、发泡性药物、肠外营养液、pH 低于 5 或高于 9 的药液、渗透压高于 600mOsm/L 的液体，以免发生渗漏损伤。
图 6 多巴胺微泵维持时外渗
垂体后叶素微泵维持时外渗
4. 固定部位
一般选用透明敷料固定，如果局部渗血首选纱布敷料加透明敷料或胶布固定。具体可以参考我们此前发布的文章：这些留置针的固定方法 你以后要慎用了。
最新静脉炎预防和处理共识
外周静脉留置针留置期间，静脉炎是常见的并发症之一。静脉炎的症状和体征包括疼痛/触痛、红斑、发热、肿胀、硬化、化脓或可触及静脉条索。临床工作和研究者对静脉炎的症状和体征的种类和严重程度，尚未达成一致意见。
若在使用外周静脉留置针时发生静脉炎，应确定静脉炎的病因（化学性、机械性、细菌性或是输液后）；热敷；肢体抬高；如有需要可提供止痛药；考虑其他干预措施（诸如消炎药）；如有必要可拔除导管。外用凝胶或油膏治疗静脉炎的效果需要进一步研究。
静脉炎预防和治疗专家最新共识：
1. 静脉输液应严格执行操作规程，遵守无菌操作技术原则。
2. 使用外周静脉留置针时，首选上肢静脉，除非在上肢静脉没有条件置管的情况下才可选用下肢静脉。而接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选择健侧肢体输注液体或药物。
3. 输入高浓度、刺激性大的药物应首选中心静脉；如果选择外周静脉穿刺，要选择新的输液部位，使用最小和最短的导管进行治疗。
4. 根据药液的性质，选择精密过滤器的输液器，以减少微粒对机体的损害。
5. 推荐使用硅胶、聚氨酯类生物材料导管置入，以有效减少发生静脉炎的风险性。
6. 每日对穿刺部位进行监测，若发现有静脉炎的表现，外周静脉留置针应当立即拔除。
7. 接触穿刺部位前后应彻底清洗双手。
8. 静脉炎局部处理：可采用地塞米松软膏及喜疗妥软膏外涂。另外，局部热敷、冷敷和理疗对减轻静脉炎的症状有较好的治疗作用。目前，各种类型的湿性敷料如水胶体敷料、软聚硅酮保湿敷料、水凝胶敷料外贴也被用于预防与治疗静脉炎。
本文参考文献：
1. 美国静脉输液护理学会（INS）制定的《2016 版输液治疗实践标准》.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
3. 中护在线. 血管通道并发症静脉炎的预防和处理
本文来源：护理时间（微信搜索：护理时间，学习最新干货，推荐你们身边的护士 mm 都关注吧～）
