静脉穿刺采血、输液是临床中常见的护理操作，有创操作引起疼痛在所难免，但是由于静脉穿刺损伤桡神经导致患者肢体疼痛、麻木等还是比较少见。
话题讨论：明明一针见血，为什么会手指疼麻？
近日，某护理群在讨论静脉采血后患者出现手指疼痛、麻木的问题，求助遇到这样的问题还有什么好的办法：
话题一出，立即引起群友的关注。原来群里的同行也曾经遇到过这样的情况，当时采血的部位也是在手腕部。
有同行提醒，手腕桡侧输液扎针容易伤到神经，不建议扎这里。
临床困惑：静脉穿刺为什么会损伤神经？
话题讨论中的采血部位为手腕部。笔者上丁香园论坛，发现有站友曾发帖求助静脉输液及采血后引起桡神经损伤的问题。我们一起来回顾学习桡神经的解剖及损伤后的表现：
桡神经的解剖：桡神经发自臂丛后束的粗大神经，在腋动脉后方，继而伴随肱深动脉向后，在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下向外，到肱骨外上髁前方分为浅支和深支。一般静脉穿刺损伤的是浅支，桡神经的浅支为皮支，在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下 1/3 交界处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半手指近节背面的皮肤。
桡神经损害的表现：
1. 运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱；
2. 感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，「虎口」区皮肤感觉丧失；
3. 抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现「垂腕」征。
提醒：静脉穿刺导致神经损伤常是由于操作过程中没有较好暴露血管，没有避开容易损伤神经的部位，穿刺进针过深，出现疼痛后仍进针或反复穿刺等因素导致的。神经受到短时间轻微针刺伤后，经过一段时间可能恢复，但大部分都会因损伤严重而导致不可恢复的感觉、运动障碍。这种神经损伤通过肌电图等检查可以明确诊断。因此，护士在前臂下段行静脉穿刺操作时，要注意头静脉与桡神经浅支伴行的解剖关系，慎重选择穿刺部位。
注意以下 3 点：
1. 在桡骨茎突部位穿刺不要透过头静脉对侧壁；
2. 在桡骨茎突下方，不要从头静脉的尺侧进针；
3. 在桡骨茎突上方，禁止在头静脉桡侧进针。
经验借鉴：静脉采血致神经损伤 2 例的处理
神经损伤后多久能够恢复？有什么处理办法可以借鉴？笔者查阅文献，有采血后引起神经损的案例报道，其中的经验可以借鉴。
病例 1：某女，45 岁，2009 年 10 月 20 日在门诊采血检查，护士给病人肘窝头静脉穿刺抽血时，病人感觉剧烈疼痛，护士立即拔针，给予按压观察。于另侧上肢进行静脉穿刺。第 2 天，患者至主诉患肢疼痛，握力降低，不能做家务，要求给予赔偿或治疗。经过处理，一月后病人疼痛消失，握力回复正常。
处理经过：
1. 解释：静脉穿刺伤及桡神经不会留下残疾造成永久性伤害，并关心病人，消除其顾虑。
2. 治疗：微波治疗患肢 bid；维生素 B1、维生素 B12 肌内注射营养神经治疗；
3. 活动指导：指导患者进行关节被动活动，对损伤神经支配的肌肉进行按摩。
病例 2：某男，51 岁，2010 年 3 月 25 日因呕吐、腹泻 3 天入院。护士选择右手臂肘窝处的头静脉穿刺抽血，采血针头刚进入 0.5 cm 时患者尖叫一声，立即拔出针头，按压观察。患者主诉静脉穿刺时有触电感、右上肢不能做屈腕、旋转动作。更换护士给予静脉穿刺，并安慰病人。次日，病人仍主诉右上肢麻木，不能做屈腕、旋转动作，要求做医疗事故鉴定。
处理经过：方法同案例 1。第 6 天右上肢做屈腕、旋转时麻木较前减轻出院。电话随访半个月后症状消失。
五个建议：静脉穿刺误伤神经的应对措施
临床护士要有严谨的工作作风和高度的责任感，熟悉桡神经的解剖（从下图可以看出，手背皮肤的神经分布是有变异的），避免静脉穿刺损伤桡神经，造成病人的痛苦。
如果不慎损伤桡神经应积极采取措施，避免护理纠纷的发生。
1. 建议操作不熟练者最好不选择头静脉穿刺。
如果选择头静脉穿刺，切忌针头在皮下反复探找血管，应选择头静脉上方 35～40°角进针，针头穿过皮肤后直接刺入静脉，省略常规静脉穿刺术针尖在皮下延静脉方向潜行过程，缩短针尖在皮下运行时间和距离，减少头皮针对血管周围组织的刺激和损伤。
2. 应急措施。
进行静脉穿刺中，当病人主诉剧烈疼痛时立即停止穿刺，并报告医生，给予镇痛药物，消除疼痛，随后给予营养神经药物维生素 B1、维生素 B12 等以促进受损神经尽早恢复。给予微波理疗缓解疼痛和促进组织的修复。指导患者进行关节被动活动，对失神经支配的肌肉进行按摩。
3. 心理护理。
病人在住院期间受到意外损伤后会对责任护士产生抵触情绪，同时病人往往非常关心出院后是否会留下残疾等问题。护理人员不要回避责任，耐心倾听病人的主诉，向患者解释静脉穿刺损伤桡神经浅肢不会留下残疾，消除患者的顾虑。态度要和蔼，语言温和，耐心解答患者的问题，护理操作时动作熟练，取得病人的信任，预防医患纠纷的发生。
4. 观察随访。
观察病人患肢的疼痛是否缓解，运动有无障碍，麻木是否缓解，穿刺点有无红肿，并做好护理记录。病人出院后如未痊愈定期电话随访。
5. 出院指导。
病人出院时，指导患者营养神经药物维生素 B1、维生素 B12 的服用次数及剂量。指导患者进行关节被动活动，对损伤神经支配的肌肉进行按摩等。避免举重、提重物等重体力活动，定期复查。
综上所述，静脉穿刺非小事，即使是经验丰富的老护士，即使在操作过程中一针见血，偶尔也会出现话题讨论中的情况。但只要我们在日常护理操作时，严格按照规范实施操作，一般不会造成患者严重的损害后果。工作中的细心、耐心，加之勤学苦练成就高超技术，会将这种风险降至最低。
参考文献
1. 韩芳, 张江春.2 例静脉穿刺损伤桡神经患者的护理.《求医问药》下半月刊, 2012,10(12).
2. 张莉. 浅静脉穿刺损伤桡静脉 1 例. 护理研究，2002，9（9）：553.
